Раздел I. Общие положения

                      Раздел I. Общие положения

     Комиссия    по  проведению  обследования  социально-бытовых  условий

проживания  гражданина,  изъявившего  желание  создать приемную семью для

гражданина, нуждающегося в социальной помощи

_________________________________________________________________________

    (наименование областного государственного учреждения социального

                      обслуживания Иркутской области)

     В составе:

1. ______________________________________________________________________

           (Ф.И.О. и должность лица, проводившего обследование)

2. ______________________________________________________________________

           (Ф.И.О. и должность лица, проводившего обследование)

3. ______________________________________________________________________

           (Ф.И.О. и должность лица, проводившего обследование)

     провела   обследование  социально-бытовых  и  имущественных  условий

проживания  гражданина,  изъявившего  желание  создать приемную семью для

гражданина, нуждающегося в социальной помощи

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. гражданина, изъявившего создать приемную семью для гражданина,

                   нуждающегося в социальной помощи)

     Число, месяц, год рождения: ________________________________________

Пол:_________________

     Адрес  регистрации  по  месту  жительства: индекс, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира ____________________________________________

     Адрес фактического проживания: индекс, населенный пункт, улица, дом,

корпус, квартира ________________________________________________________

     Телефон:  домашний  (по  месту  регистрации)  (по месту жительства),

мобильный: _______________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Документ,  удостоверяющий  личность:  серия,  номер, кем выдан, дата

выдачи __________________________________________________________________

     Образование  (отметить,  получает  ли образование в настоящее время)

_________________________________________________________________________

     Основная профессия _________________________________________________

     Общий трудовой стаж ________________________________________________

     Является ли пенсионером (вид пенсии) _______________________________