Раздел III. Семейное положение

                       Раздел III. Семейное положение

     Семейный  статус:  одинокий(ая), супружеская пара, проживающий(ая) с

иными родственниками, другое ____________________________________________

     Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное (указать)

_________________________________________________________________________

     Наличие  вредных  привычек  гражданина,  нуждающегося  в  социальной

помощи  (членов  семьи  гражданина, нуждающегося в социальной помощи): да

(перечислить), нет _____________________________

     Наличие внутрисемейных конфликтов: _________________________________

(отношения     с    лицами    с   наркотической   и   (или)   алкогольной

зависимостью,  с  психическим  расстройством, применяющими физическое или

психологическое  насилие,  в  том числе в семье, противоправное поведение

родителей    или    иных    законных  представителей  несовершеннолетних,

неисполнение  ими  своих  обязанностей по воспитанию детей, их обучению и

(или) содержанию, жестокое обращение с детьми (нужное подчеркнуть).

     Заключение Комиссии ________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Подпись
1.	Председатель Комиссии
2.	Член Комиссии
3.	Член Комиссии (секретарь)
4.	Гражданин, нуждающийся в социальной помощи