Раздел I. Общие положения

                       Раздел I. Общие положения

     Комиссия    по  проведению  обследования  социально-бытовых  условий

проживания гражданина, нуждающегося в социальной помощи

_________________________________________________________________________

    (наименование областного государственного учреждения социального

                    обслуживания Иркутской области)

     В составе:

1. ______________________________________________________________________

           (Ф.И.О. и должность лица, проводившего обследование)

2. ______________________________________________________________________

           (Ф.И.О. и должность лица, проводившего обследование)

3. ______________________________________________________________________

           (Ф.И.О. и должность лица, проводившего обследование)

     провела   обследование  социально-бытовых  и  имущественных  условий

проживания гражданина, нуждающегося в социальной помощи

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в социальной помощи)

     Число, месяц, год рождения: ________________________________________

     Пол: _________________

     Адрес  регистрации  по  месту  жительства: индекс, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания: индекс, населенный пункт, улица, дом,

корпус, квартира

_________________________________________________________________________

     Телефон:  домашний  (по   месту  регистрации) (по месту жительства),

мобильный: _______________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Документ,  удостоверяющий  личность:  серия,  номер, кем выдан, дата

выдачи __________________________________________________________________

     Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время) __

_______________________

     Основная профессия _________________________________________________

     Общий трудовой стаж ________________________________________________

     Является ли пенсионером (вид пенсии) _______________________________