Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к постановлению Правительства

Иркутской области

от 13 августа 2018 года N 571-пп

"Приложение 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предварительное согласование

предоставления земельных участков,

государственная собственность

на которые не разграничена"

        Примерная форма заявления о предварительном согласовании

                  предоставления земельного участка

Лист N __

Всего листов __

1. Заявление В Правительство Иркутской области

2.

2.1 Регистрационный N _____________________ 2.2. количество листов заявления _____________ 2.3. количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов ____, копий ____, количество листов в оригиналах ____, копиях ____ 2.4. подпись _______________________________ 2.5. дата "__" ______________ ____ г., время ____ ч., ____ мин.

3.1

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка

Кадастровый (условный) номер земельного участка:

Адрес (местоположение):

Площадь

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории

Кадастровый номер (номера) земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией о местоположении, границах, площади и об иных количественных и качественных характеристиках лесных участков предусмотрено образование земельного участка по предварительному согласованию

3.2

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

3.3

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав:

3.4

Цель использования земельного участка:

3.5

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд

3.6

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории

4

Заявитель:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" _______ г.

Место жительства

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации (инкорпорации):

дата регистрации:

номер регистрации:

"___" ____________ г.

Место нахождения:

Почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

5

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

6

Примечание:

7

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги), в том числе в автоматизированном режиме

8

Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны

9

Подпись (инициалы, фамилия - для физического лица. Должность, инициалы, фамилия, печать (при наличии) - для юридических лиц)

".

Первый заместитель министра имущественных отношений Иркутской области

А.Б.Курбатов