Приложение 5

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к приказу службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 13 августа 2018 года N 32-спр

"Приложение 4.1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче, переоформлению, продлению

срока действия, прекращению действия лицензии

на розничную продажу алкогольной продукции

на территории Иркутской области

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N и дата многофункционального центра	Регистрационный N и дата лицензирующего органа

  Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной

          продукции при оказании услуг общественного питания

_________________________________________________________________________

        (полное и (или) сокращенное наименование организации,

                   организационно-правовая форма)

     Местонахождение организации _______________________________________;

                                         (юридический адрес)

     ИНН________________________________________________________________;

     телефон ___________________________________________________________;

     факс ______________________________________________________________;

     электронная почта _________________________________________________.

     Прошу переоформить лицензию на   осуществление   розничной   продажи

алкогольной продукции при   оказании    услуг    общественного    питания

(далее - лицензия) N 38РПО_______________ в связи с _____________________

_________________________________________________________________________

  (указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии

________________________________________________________________________.

Обособленное (-ые) подразделение (-ия), на котором (-ых) планируется осуществлять деятельность(1):
N п/п	Адрес обособленного подразделения, регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, воздушного судна	Тип обособленного подразделения (ресторан, бар, кафе, буфет, вагон-ресторан (вагон-кафе, вагон-буфет, вагон-бар), морское судно, водное судно, воздушное судно)	Наименование обособленного подразделения	Зал обслуживания посетителей (имеется/не имеется)	КПП обособленного подразделения
1.
2.
3.

     Тип, наименование и адрес обособленного (-ых)  подразделения  (-ий),

на котором (-ых) осуществлялась деятельность(2): ________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Решение    о    переоформлении    лицензии   либо  об  отказе  в  ее

переоформлении,  оригинал  бланка  лицензии  в  случае принятия решения о

переоформлении лицензии прошу выдать в лицензирующем органе/в МФЦ/

     (нужное подчеркнуть)

     Направить почтовым отправлением/в форме    электронного    документа

по следующему адресу: ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

                            (указать адрес)

     Перечень прилагаемых к заявлению документов(3):

     1.    Документы,   подтверждающие  указанные  изменения  или  утрату

лицензии _____ л.

     2.    Копия    документа    об  уплате  государственной  пошлины  за

переоформление лицензии _____ л.

     3.  Бланк  лицензии  на  розничную продажу алкогольной продукции при

оказании услуг общественного питания _____ л.

     4.  Копия  документа,  подтверждающего наличие стационарного объекта

общественного    питания    в    собственности,   хозяйственном  ведении,

оперативном  управлении,  или  аренде, срок которой определен договором и

составляет  один  год  и более, схемы стационарного объекта общественного

питания _____ л.

     5.  Копия  документа,  подтверждающего наличие объекта общественного

питания  в  собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении,

или аренде, схемы объекта общественного питания ___ л.

     6.    Копия   документа,  подтверждающего  наличие  вагона-ресторана

(вагона-кафе,  вагона-буфета,  вагона-бара),  водного  судна,  воздушного

судна  в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или

в    аренде    и  (или)  права  заявителя  оказывать  в  вагоне-ресторане

(вагоне-кафе,    вагоне-буфете,  вагоне-баре),  на  водном  судне  услуги

общественного питания _____ л.

     7.  Копия  уведомления о постановке на учет российской организации в

налоговом    органе    по   местонахождению  обособленного  подразделения

организации _____ л.

     8.    Копия  карточки  регистрации  контрольно-кассовой  техники  по

местонахождению обособленного подразделения организации _____ л.

     9.  Копия  уведомления  о  начале предоставления услуг общественного

питания  по местонахождению обособленного подразделения организации _____

л.

     Сведения,   указанные  в  заявлении  о  переоформлении  лицензии  на

розничную  продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного

питания,  подтверждаю,  с лицензионными требованиями, законами, правилами

и  положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции при

оказании услуг общественного питания, знаком (а) и обязуюсь их выполнять.

_______________________    ___________________    _______________________

      (должность)               (подпись)                 (Ф.И.О)

     М.П.(4)

     Время приема заявления:

     с ___ час. __ мин. до ____ час. ___ мин. Продолжительность _________

        (заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа,

                      осуществляющим прием заявления)

     Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием отдела и места

   расположения МФЦ (наименование населенного пункта), ответственного

                   за прием и регистрацию заявления)

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего органа,

                ответственного за прием заявления)

     1    Заполняется    в   случае  увеличения  количества  обособленных

подразделений.  Каждое  обособленное  подразделение указывается отдельной

строке.

     2    Заполняется    в   случае  уменьшения  количества  обособленных

подразделений.

     3  Документы,  указанные  в  пунктах  2,  4,  7 - 9 заявитель вправе

предоставить.

     4 Печать проставляется при ее наличии у заявителя.".