Приложение 4

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к приказу службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 13 августа 2018 года N 32-спр

"Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче, переоформлению, продлению

срока действия, прекращению действия лицензии

на розничную продажу алкогольной продукции

на территории Иркутской области

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N и дата многофункционального центра	Регистрационный N и дата лицензирующего органа

                   Заявление о переоформлении лицензии

                на розничную продажу алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

                (полное и (или) сокращенное наименование

               организации, организационно-правовая форма)

Местонахождение организации ____________________________________________;

                                         (юридический адрес)

ИНН_____________________________________________________________________;

телефон ________________________________________________________________;

факс ___________________________________________________________________;

электронная почта ______________________________________________________.

Прошу   переоформить   лицензию   на   осуществление   розничной  продажи

алкогольной продукции (далее - лицензия) N 38РПА_______________ в связи с

_________________________________________________________________________

   (указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии

________________________________________________________________________.

Обособленное (-ые) подразделение (-ия), на котором (-ых) планируется осуществлять деятельность(1):
N п/п	Адрес обособленного подразделения, регистрационные данные морского судна, судна смешанного река-море плавания, внутреннего плавания	Тип обособленного подразделения	Наименование обособленного подразделения	Площадь стационарного торгового объекта и складского помещения (кв.м)	КПП обособленного подразделения
1.
2.
3.

Тип, наименование  и  адрес  обособленного(-ых)   подразделения(-ий),  на

котором(-ых) осуществлялась деятельность(2): ____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Решение    о    переоформлений    лицензии   либо  об   отказе    в    ее

переоформлении,  оригинал  бланка  лицензии  в  случае принятия решения о

переоформлении лицензии прошу выдать в лицензирующем органе/в МФЦ/

                          (нужное подчеркнуть)

направить почтовым   отправлением/в    форме    электронного    документа

по следующему адресу: ___________________________________________________

/_______________________________________________________________________.

                            (указать адрес)

Перечень прилагаемых к заявлению документов(3):

1. Документы, подтверждающие изменения или утрату лицензии       _____ л.

2. Копия документа об уплате государственной  пошлины  за  переоформление

лицензии                                                         _____ л.

3. Бланк лицензии на розничную продажу алкогольной продукции    ______ л.

4.  Копия  документа,  подтверждающего   наличие   стационарных  торговых

объектов  и  складских  помещений в собственности, хозяйственном ведении,

оперативном  управлении  или в аренде, срок которой определен договором и

составляет  один  год  и  более,  схемы стационарного торгового объекта и

складского помещения                                            ______ л.

5. Копия уведомления  о  постановке   на   учет  российской   организации

в налоговом органе   по   местонахождению   обособленного   подразделения

                                                                ______ л.

6. Копия     карточки    регистрации     контрольно-кассовой      техники

по местонахождению обособленного подразделения организации      ______ л.

     Сведения,   указанные  в  заявлении  о  переоформлении  лицензии  на

розничную  продажу  алкогольной  продукции,  подтверждаю, с лицензионными

требованиями,  законами, правилами и положениями, регулирующими розничную

продажу алкогольной продукции, знаком (а) и обязуюсь их выполнять.

__________________   ____________________   _____________________________

   (должность)            (подпись)                   (Ф.И.О)

М.П.(4)

Время приема заявления:

с _____ час. __ мин. до ______ час. _____ мин. Продолжительность ________

           (заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего

                органа, осуществляющим прием заявления)

Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием

     отдела и места расположения МФЦ (наименование населенного

     пункта), ответственного за прием и регистрацию заявления)

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего

            органа, ответственного за прием заявления)

1 Заполняется в случае увеличения количества обособленных  подразделений.

Каждое обособленное подразделение указывается в отдельной строке.

2 Заполняется в случае уменьшения количества обособленных подразделений.

3 Документы, указанные в пунктах 2, 4 - 6, заявитель вправе предоставить.

4 Печать проставляется при ее наличии у заявителя.".