Приложение 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к приказу службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 13 августа 2018 года N 32-спр

"Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче, переоформлению, продлению

срока действия, прекращению действия лицензии

на розничную продажу алкогольной продукции

на территории Иркутской области

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N и дата многофункционального центра	Регистрационный N и дата лицензирующего органа

                               Заявление

     о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

               (полное и (или) сокращенное наименование

              организации, организационно-правовая форма)

Местонахождение организации ____________________________________________;

                                       (юридический адрес)

ИНН_____________________________________________________________________;

телефон ________________________________________________________________;

факс ___________________________________________________________________;

электронная почта ______________________________________________________;

наименование банка _____________________________________________________;

номер расчетного счета _________________________________________________.

Прошу выдать лицензию  на  осуществление  розничной  продажи  алкогольной

продукции (далее - лицензия) на срок: ___________________________________

_______________на следующем (-их) обособленном (-ых) подразделении (-ях):

(указать срок)

Обособленное (-ые) подразделение (-ия):
N п/п	Адрес обособленного подразделения, регистрационные данные морского судна, судна смешанного река-море плавания, внутреннего плавания	Тип обособленного подразделения	Наименование обособленного подразделения	Площадь стационарного торгового объекта и складского помещения (кв.м)	КПП обособленного подразделения
1.
2.
3.

Решение о выдаче лицензии либо об отказе в  ее  выдаче,  оригинал  бланка

лицензии в  случае  принятия  решения  о  выдаче  лицензии  прошу  выдать

в лицензирующем органе/в МФЦ/направить почтовым

                    (нужное подчеркнуть)

отправлением/в форме электронного документа по следующему адресу: _______

________________________________________________________________________.

                           (указать адрес)

Перечень прилагаемых к заявлению документов(1):

1. Копия устава организации                                     ______ л.

2. Копия документа о государственной регистрации организации    ______ л.

3. Копия документа о постановке на учет в налоговом  органе   организации

                                                                ______ л.

4. Копия документа об уплате государственной  пошлины  за  предоставление

лицензии                                                        ______ л.

5. Документ,   подтверждающий  наличие  оплаченного  уставного   капитала

(уставного фонда)                                               ______ л.

6. Копия   документа,   подтверждающего  наличие   стационарных  торговых

объектов и складских помещений в собственности,  хозяйственном   ведении,

оперативном управлении или в аренде, срок которой  определен  договором и

составляет один год и  более,  схемы  стационарного  торгового  объекта и

складского помещения                                            ______ л.

7. Копия  уведомления   о  постановке   на  учет  российской  организации

в налоговом органе   по   местонахождению   обособленного   подразделения

организации                                                     ______ л.

8. Копия     карточки      регистрации     контрольно-кассовой    техники

по местонахождению обособленного подразделения организации      ______ л.

Сведения,   указанные   в   заявлении   о   выдаче  лицензии на розничную

продажу    алкогольной    продукции,    подтверждаю,    с   лицензионными

требованиями,  законами, правилами и положениями, регулирующими розничную

продажу алкогольной продукций, знаком (а) и обязуюсь их выполнять.

_______________   ___________________   _________________________________

  (должность)          (подпись)                    (Ф.И.О)

М.П.(2)

Время приема заявления:

с _____ час. __ мин. до ______ час. _____ мин. Продолжительность ________

          (заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего

                органа, осуществляющим прием заявления)

Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием

      отдела и места расположения МФЦ (наименование населенного

       пункта), ответственного за прием и регистрацию заявления)

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего

              органа, ответственного за прием заявления)

1 Документы, указанные в пунктах 2 - 4, 6 - 8 заявитель вправе предоставить

2 Печать проставляется при ее наличии у заявителя.".