Приложение 6

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6

к приказу службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 13 августа 2018 года N 32-спр

"Приложение 4.2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче, переоформлению, продлению

срока действия, прекращению действия лицензии

на розничную продажу алкогольной продукции

на территории Иркутской области

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N и дата многофункционального центра	Регистрационный N и дата лицензирующего органа

  Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной

          продукции при оказании услуг общественного питания

_________________________________________________________________________

        (полное и (или) сокращенное наименование организации,

                     организационно-правовая форма)

     Местонахождение организации _______________________________________;

                                         (юридический адрес)

     ИНН________________________________________________________________;

     телефон ___________________________________________________________;

     факс ______________________________________________________________;

     электронная почта _________________________________________________.

Прошу переоформить лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания (далее - лицензия) N 38РПО_______________ в связи с ___________

____________________________________________________________________ _________________________

(указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии

____________________________________________________________________ _________________________.

Обособленное (-ые) подразделение (-ия), на котором (-ых) планируется осуществлять деятельность(1):
N п/п	Адрес обособленного подразделения, регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, воздушного судна	Тип обособленного подразделения (ресторан, бар, кафе, буфет, вагон-ресторан (вагон-кафе, вагон-буфет, вагон-бар), морское судно, водное судно, воздушное судно)	Наименование обособленного подразделения	Зал обслуживания посетителей (имеется/не имеется)	КПП обособленного подразделения
1.
2.
3.

Тип, наименование и адрес обособленного (-ых) подразделения (-ий), на котором (-ых) осуществлялась деятельность(2): _________________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _________________________

____________________________________________________________________ _________________________.

Решение о переоформлении лицензии либо об отказе в ее переоформлении, оригинал бланка лицензии в случае принятия решения о переоформлении лицензии прошу выдать в лицензирующем органе/в МФЦ/

(нужное подчеркнуть)

Направить почтовым отправлением/в форме электронного документа по следующему адресу: ____________

____________________________________________________________________ _________________________.

(указать адрес)

Перечень прилагаемых к заявлению документов(3):

1. Документы, подтверждающие указанные изменения или утрату лицензии _____ л.

2. Копия документа об уплате государственной пошлины за переоформление лицензии _____ л.

3. Бланк лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания _____ л.

     4.  Копия  документа,  подтверждающего наличие стационарного объекта

общественного    питания    в    оперативном   управлении,  безвозмездном

пользовании  или  в аренде, срок которой определен договором и составляет

один  год и более, схемы стационарного объекта общественного питания (для

осуществления  деятельности  по розничной продаже алкогольной продукции с

содержанием    этилового   спирта  более  16,5  процента  объема  готовой

продукции). _____ л.

5. Копия документа, подтверждающего наличие объекта общественного питания в оперативном управлении, безвозмездном пользовании или аренде, схемы объекта общественного питания (для осуществления деятельности по розничной продаже алкогольной продукции с содержанием этилового спирта не более 16,5 процента объема готовой продукции) _____ л.

6. Копия документа, подтверждающего наличие вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, воздушного судна в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или в аренде и (или) права заявителя оказывать в вагоне-ресторане (вагоне-кафе, вагоне-буфете, вагоне-баре), на водном судне услуги общественного питания _____ л.

7. Копия уведомления о постановке на учет российской организации в налоговом органе по местонахождению обособленного подразделения организации _____ л.

8. Копия карточки регистрации контрольно-кассовой техники по местонахождению обособленного подразделения организации _____ л.

9. Копия уведомления о начале предоставления услуг общественного питания по местонахождению обособленного подразделения организации _____ л.

     Сведения,   указанные  в  заявлении  о  переоформлении  лицензии  на

розничную  продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного

питания,  подтверждаю,  с лицензионными требованиями, законами, правилами

и  положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции при

оказании услуг общественного питания, знаком (а) и обязуюсь их выполнять.

_______________________ _________________________ _________________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О)

М.П.(4)

Время приема заявления:

с _____ час. __ мин. до ______ час. _____ мин. Продолжительность _________________________________

(заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа, осуществляющим прием заявления)

Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

____________________________________________________________________ _________________________

(Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием отдела и места расположения МФЦ (наименование населенного пункта), ответственного за прием и регистрацию заявления)

____________________________________________________________________ _________________________

(Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего органа, ответственного за прием заявления)

     1    Заполняется    в   случае  увеличения  количества  обособленных

подразделений.  Каждое обособленное подразделение указывается в отдельной

строке.

     2    Заполняется    в   случае  уменьшения  количества  обособленных

подразделений.

     3  Документы,  указанные  в  пунктах  2,  4,  7 - 9 заявитель вправе

предоставить.

     4 Печать проставляется при ее наличии у заявителя.".