Приложение N 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к постановлению администрации города Иркутска

от 27.07.2018 N 031-06-718/8

"Приложение N 3

к Положению о Координационном совете

при мэре города Иркутска по вопросам

национальных отношений и взаимодействию

с национальными объединениями граждан,

действующими на территории города Иркутска

                        Форма согласия

             на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

        (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

          субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи

               указанного документа и выдавшем его органе)

в   соответствии   со   статьей   9   Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" настоящим подтверждаю, что даю

согласие  администрации  города  Иркутска, находящейся по адресу: 664025,

Россия,  г.Иркутск,  ул.  Ленина,  14, на обработку в целях осуществления

функций  члена  Координационного  Совета  при  мэре  города  Иркутска  по

вопросам    национальных   отношений  и  взаимодействию  с  национальными

объединениями   граждан,  действующими  на  территории  города  Иркутска,

следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2)  вид, серия, номер основного документа, удостоверяющего личность,

наименование органа, выдавшего указанный документ, дата его выдачи;

     3) номер мобильного телефона или сведения о других способах связи;

     4) ________________________________________________________________,

                  (указать иные сведения при необходимости)

то  есть   на   совершение  с  указанными  персональными данными действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, а также

_________________________________________________________________________

            (указать иные действия при необходимости)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Настоящее согласие действует с "____" _____________ 20___ года.

     Настоящее  согласие  дано мной на срок до "____" _____________ 20___

года.

     Я  оставляю  за  собой право отозвать свое согласие в любое время на

основании    письменного    заявления.

Подтверждаю, что  мои  права  и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены.

_______________________________ _____________  "___" _________ 20___ г.".

    (фамилия, имя, отчество       (подпись)

 субъекта персональных данных)

Заместитель мэра - председатель комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Т.Н.Эдельман

Начальник управления реализации общественных инициатив комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Е.А.Терпугова