Приложение 1. Подписной лист публичных слушаний

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку организации и проведения

публичных слушаний в Усольском

районном муниципальном образовании

                              Подписной лист

                             публичных слушаний

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения публичных

слушаний по вопросу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день сбора подписей - дополнительно день и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись в поддержку инициативы проведения публичных слушаний и дата ее внесения	Подпись в согласие на обработку персональных данных в целях выдвижения инициативы проведения публичных слушаний
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю:

                            На обработку моих персональных данных в целях

------------------------------ выдвижения инициативы проведения публичных

                                                        слушаний согласен

------------------------------------------------------

 (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места

 жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или

 заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

  с указанием наименования и кода органа, выдавшего

         паспорт или заменяющий его документ)

-----------------                         ----------------------

 подпись и дата                               подпись лица,

                                           собиравшего подписи