Приложение 4

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 4

к административному регламенту по предоставлению

министерством здравоохранения Иркутской области

государственной услуги "Обеспечение граждан

Российской Федерации, проживающих на территории

Иркутской области, лекарственными препаратами

для медицинского применения, медицинскими изделиями

и специализированными продуктами лечебного питания,

не входящими в соответствующий стандарт медицинской

помощи, в случае наличия медицинских показаний

(индивидуальной непереносимости, по жизненным

показаниям) по решению врачебной комиссии

медицинских организаций, подведомственных

министерству здравоохранения Иркутской области,

за счет средств областного бюджета"

Медицинской организации _________________________________________________

Аптечной организации ____________________________________________________

Гражданину ______________________________________________________________

                       во второй и третий адреса для сведения

Исх. N _____________ от __________________

                               Уведомление

     В связи с обращением _______________________________________________

                                (Ф.И.О. обратившегося гражданина)

в уполномоченный орган по вопросу обеспечения ___________________________

                                     (указывается лекарственный препарат)

сообщаем,  что  по  результатам  рассмотрения  представленных гражданином

документов  уполномоченным  органом  было  принято решение об обеспечении

____________________ в количестве ___________. В порядке, предусмотренном

законодательством  Российской  Федерации  о  контрактной  системе в сфере

закупок товаров,   работ,   услуг   для   обеспечения  государственных  и

муниципальных нужд заключен государственный контракт от _________________

N ___________. На основании вышеизложенного необходимо оформить рецепт на

рецептурных бланках, утвержденных приказом Минздрава России от 20 декабря

2012 года  N 1175н  "Об  утверждении  Порядка  назначения  и  выписывания

лекарственных   препаратов,   а   также   форм   рецептурных  бланков  на

лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и

хранения",   выдать   гражданину   либо   его   законному  представителю.

Лекарственный препарат гражданину необходимо получить в _________________

________________________________________________________________________.

                 (указывается аптечная организация)

Заместитель министра ______________ ___________________________

                        подпись              (Ф.И.О.)