Приложение 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1

к административному регламенту по предоставлению

министерством здравоохранения Иркутской области

государственной услуги "Обеспечение граждан

Российской Федерации, проживающих на территории

Иркутской области, лекарственными препаратами

для медицинского применения, медицинскими изделиями

и специализированными продуктами лечебного питания,

не входящими в соответствующий стандарт медицинской

помощи, в случае наличия медицинских показаний

(индивидуальной непереносимости, по жизненным

показаниям) по решению врачебной комиссии

медицинских организаций, подведомственных

министерству здравоохранения Иркутской области,

за счет средств областного бюджета"

                 Министру здравоохранения Иркутской области _____________

                от гр. _________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________, зарегистрирован(а) по адресу: ___________________,

(день, месяц и год рождения)

ул. ____________, дом ______, кв. ______, номер телефона _______________.

Данные,  документа  удостоверяющего  личность  заявителя:   наименование

документа ____________________________, серия _________ N ________, выдан

(кем и когда) ___________________________________________________________

                                   Заявление

      Прошу обеспечить меня (моего ребенка _____________________________)

                                                        (ФИО)

необходимыми  лекарственными  препаратами  для  медицинского  применения,

медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания,

не  входящими  в  соответствующий  стандарт  медицинской помощи, в случае

наличия    медицинских   показаний    (индивидуальной    непереносимости,

по жизненным показаниям)

_________________________________________________________________________

                  (наименование лекарственного препарата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

Я, _____________________________________________________________________,

     предупрежден(а)  об  ответственности  за представление недостоверной

(ложной)  информации,  недостоверных  (поддельных)  документов,  сокрытие

данных,  влияющих  на принятие решения врачебной комиссией об обеспечении

меня    необходимыми   льготными  лекарственными  препаратами.  Даю  свое

согласие  на  обработку  моих персональных данных, указанных в заявлении,

для проверки достоверности представленной мной информации.

     Даю  добровольное  согласие  на  применение  назначаемого  врачебной

комиссией    лекарственного    препарата   для  медицинского  применения,

медицинского  изделия  и  (или)  специализированного  продукта  лечебного

питания, не входящего в соответствующий стандарт медицинской помощи

_________________________________________________________________________

                (ФИО)                 (подпись)

"_________________" 20_____ г.

__________________ (подпись заявителя)".