Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Согласование переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения,

расположенного на территории

Шелеховского городского поселения"

                                                                Заявление

                                          В Администрацию города Шелехова

                           Заявление

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

         (указывается наниматель, либо собственник жилого помещения,

                           либо собственники

_________________________________________________________________________

       жилого помещения, находящегося в общей собственности

               двух и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

      из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                 порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.   Для  физических  лиц  указываются:  фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для         юридических         лиц       указываются:      наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: Иркутская область, город Шелехов,

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес: улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство

                             и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _____________________________,

                                               (права собственности,

                                                   договора найма,

_________________________________________________________________________

                договора аренды - нужное указать)

     согласно      прилагаемому    проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок    производства    ремонтно-строительных    работ    с   "____"

______________ 20__ г. до "____" ______________ 20__ г.

     Режим    производства   ремонтно-строительных  работ  с  _______  по

_________ часов в ________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___" ___________ г. N ______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

* Подписи  ставятся  в  присутствии  лица, принимающего документы. В ином

случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи,

заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                      на переустраиваемое и (или)

________________________________________________________ на _____ листах;

       перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

        подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого  и (или) перепланируемого жилого

помещения на _______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения  переустройства и (или)  перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в котором оно находится,  является  памятником  архитектуры,  истории или

культуры) на ____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя  на  переустройство  и (или)  перепланировку жилого помещения,

на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"____" _________ 20____ г. _____________ ________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _________ 20____ г. _____________ ________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _________ 20____ г. _____________ ________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _________ 20____ г. _____________ ________________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

________________

* При  пользовании  жилым  помещением  на  основании договора социального

найма   заявление   подписывается   нанимателем,   указанным  в  договоре

в   качестве   стороны,  при  пользовании  жилым  помещением на основании

договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением  на праве

собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" _________________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "__" ________ 20____ г. N ________

Расписку получил                       "____" _________________ 20____ г.

                                          _______________________________

                                                (подпись заявителя)

_______________________________________________

(должность,

_______________________________________ _________________________________

  Ф.И.О. лица, принявшего заявление)               (подпись)