Приложение 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к приказу службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 16 октября 2018 года N 37-спр

"Приложение 4.2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче, переоформлению,

продлению срока действия,

прекращению действия лицензии

на розничную продажу алкогольной продукции

на территории Иркутской области

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

     Регистрационный N и дата          Регистрационный N и дата

    многофункционального центра          лицензирующего органа

                              Заявление

    о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

             при оказании услуг общественного питания(1)

_________________________________________________________________________

       (полное и (или) сокращенное наименование организации,

                  организационно-правовая форма)

Местонахождение организации ____________________________________________;

(юридический адрес)

ИНН ____________________________________________________________________;

телефон ________________________________________________________________;

факс ___________________________________________________________________;

электронная почта ______________________________________________________.

     Прошу    переоформить   лицензию  на осуществление розничной продажи

алкогольной    продукции  при  оказании   услуг   общественного   питания

(далее - лицензия) N 38РПО _____________ в связи с _____________

_________________________________________________________________________

 (указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии)

________________________________________________________________________.

Обособленное (-ые) подразделение (-ия), на котором (-ых) планируется осуществлять деятельность(2):
N п/п	Адрес обособленного подразделения, регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, воздушного судна	Тип обособленного подразделения (ресторан, бар, кафе, буфет, вагон-ресторан (вагон-кафе, вагон-буфет, вагон-бар), морское судно, водное судно, воздушное судно)	Наименование обособленного подразделения	Зал обслуживания посетителей (имеется/не имеется)	КПП обособленного подразделения
1.
2.
3.

Тип, наименование и адрес обособленного (-ых) подразделения (-ий),

на котором (-ых) осуществлялась деятельность(3): ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Решение    о    переоформлении    лицензии   либо  об  отказе  в  ее

переоформлении,  оригинал  бланка  лицензии  в  случае принятия решения о

переоформлении    лицензии    прошу    выдать  в  лицензирующем  органе/в

МФЦ/направить почтовым отправлением/в форме электронного документа

     (нужное подчеркнуть)

по следующему адресу: __________________________________________________.

                                   (указать адрес)

Перечень прилагаемых к заявлению документов(4):

     1.    Документы,   подтверждающие  указанные  изменения  или  утрату

лицензии                                          _____ л.

     2.    Копия    документа    об  уплате  государственной  пошлины  за

переоформление лицензии                       _____ л.

3. Бланк лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании

услуг общественного питания                       _____ л.

     4.  Копия  документа,  подтверждающего наличие стационарного объекта

общественного    питания    в    оперативном   управлении,  безвозмездном

пользовании  или  в аренде, срок которой определен договором и составляет

один  год и более, схемы стационарного объекта общественного питания (для

осуществления  деятельности  по розничной продаже алкогольной продукции с

содержанием    этилового   спирта  более  16,5  процента  объема  готовой

продукции).

                                             _____ л.

     5.  Копия  документа,  подтверждающего наличие объекта общественного

питания  в  оперативном управлении, безвозмездном пользовании или аренде,

схемы  объекта  общественного  питания (для осуществления деятельности по

розничной  продаже  алкогольной  продукций с содержанием этилового спирта

не  более 16,5 процента объема готовой продукции)

                                  _____ л.

     6.    Копия   документа,  подтверждающего  наличие  вагона-ресторана

(вагона-кафе,  вагона-буфета,  вагона-бара),  водного  судна,  воздушного

судна  в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или

в    аренде    и  (или)  права  заявителя  оказывать  в  вагоне-ресторане

(вагоне-кафе,    вагоне-буфете,  вагоне-баре),  на  водном  судне  услуги

общественного  питания

                                           _____ л.

     7.  Копия  уведомления о постановке на учет российской организации в

налоговом    органе    по   местонахождению  обособленного  подразделения

организации

    _____ л.

8. Копия карточки регистрации контрольно-кассовой техники по

местонахождению обособленного подразделения организации          _____ л.

9. Копия уведомления о начале предоставления услуг общественного питания

по местонахождению обособленного подразделения организации       _____ л.

     Сведения,   указанные  в  заявлении  о  переоформлении  лицензии  на

розничную  продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного

питания,  подтверждаю,  с лицензионными требованиями, законами, правилами

и  положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции при

оказании услуг общественного питания, знаком (а) и обязуюсь их выполнять.

     Сведения,   указанные  в  заявлении  о  переоформлении  лицензии  на

розничную  продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного

питания,  подтверждаю,  с лицензионными требованиями, законами, правилами

и  положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции при

оказании услуг общественного питания, знаком (а) и обязуюсь их выполнять.

__________________________ _________________ ____________________________________

     (должность)               (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.(5)

Время приема заявления:

с ____ час. ____ мин. до _____ час. _____ мин. Продолжительность ________

     (заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа,

                 осуществляющим прием заявления)

Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием отдела и места

   расположения МФЦ (наименование населенного пункта), ответственного

                   за прием и регистрацию заявления)

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего органа,

                  ответственного за прием заявления)

1 Заявление заполняется только бюджетными учреждениями.

2 Заполняется в случае увеличения количества обособленных подразделений.

Каждое обособленное подразделение указывается в отдельной строке.

3 Заполняется в случае уменьшения количества обособленных подразделений.

4 Документы, указанные в пунктах 2, 4, 7 - 9 заявитель вправе предоставить.

5 Печать проставляется при ее наличии у заявителя.".