Приложение 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к приказу службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 16 октября 2018 года N 37-спр

"Приложение 3.2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче, переоформлению,

продлению срока действия,

прекращению действия лицензии

на розничную продажу алкогольной продукции

на территории Иркутской области

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (наименование лицензирующего органа)

     Регистрационный N и дата          Регистрационный N и дата

    многофункционального центра          лицензирующего органа

                             Заявление

       о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

             при оказании услуг общественного питания(1)

_________________________________________________________________________

       (полное и (или) сокращенное наименование организации,

                организационно-правовая форма)

Местонахождение организации ____________________________________________;

                                         (юридический адрес)

ИНН ____________________________________________________________________;

телефон ________________________________________________________________;

факс ___________________________________________________________________;

электронная почта ______________________________________________________;

наименование банка _____________________________________________________;

номер расчетного счета _________________________________________________.

     Прошу    выдать    лицензию    на  осуществление  розничной  продажи

алкогольной  продукции  при оказании услуг общественного питания (далее -

лицензия) на срок: ______________ на следующем (-их) обособленном (-ых)

     (указать срок)

     подразделении (-ях):

Обособленное (-ые) подразделение (-ия):
N п/п	Адрес обособленного подразделения, регистрационные данные регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, воздушного судна	Тип обособленного подразделения (ресторан, бар, кафе, буфет, вагон-ресторан (вагон-кафе, вагон-буфет, вагон-бар), водное судно, воздушное судно)	Наименование обособленного подразделения	Зал обслуживания посетителей (имеется/не имеется)	КПП обособленного подразделения
1.
2.
3.

     Решение  о  выдаче  лицензии  либо  об  отказе в ее выдаче, оригинал

бланка  лицензии в случае принятия решения о выдаче лицензии прошу выдать

в  лицензирующем  органе/в  МФЦ/направить  почтовым отправлением/ в форме

электронного документа

(нужное подчеркнуть)

по следующему адресу: __________________________________________________.

                                    (указать адрес)

Перечень прилагаемых к заявлению документов(2):

1. Копия устава организации                                      _____ л.

2. Копия документа о государственной регистрации организации     _____ л.

3. Копия  документа о постановке на учет в налоговом  органе  организации

_____ л.

4. Копия документа об уплате государственной  пошлины  за  предоставление

лицензии                         _____ л.

     5.  Копия  документа,  подтверждающего наличие стационарного объекта

общественного    питания    в    оперативном   управлении,  безвозмездном

пользовании  или  в аренде, срок которой определен договором и составляет

один  год и более, схемы стационарного объекта общественного питания (для

осуществления  деятельности  по розничной продаже алкогольной продукции с

содержанием    этилового   спирта  более  16,5  процента  объема  готовой

продукции)

                                             _____ л.

6. Копия документа, подтверждающего наличие объекта общественного питания

в оперативном управлении,   безвозмездном  пользований или аренде,  схемы

объекта  общественного    питания    (для   осуществления    деятельности

по розничной продаже алкогольной продукции с содержанием этилового спирта

не более 16,5 процента объема готовой продукции)                 _____ л.

     7.    Копия   документа,  подтверждающего  наличие  вагона-ресторана

(вагона-кафе,  вагона-буфета,  вагона-бара),  водного  судна,  воздушного

судна  в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или

в    аренде    и  (или)  права  заявителя  оказывать  в  вагоне-ресторане

(вагоне-кафе,    вагоне-буфете,  вагоне-баре),  на  водном  судне  услуги

общественного  питания                           _____ л.

     8.  Копия  уведомления о постановке на учет российской организации в

налоговом    органе    по   местонахождению  обособленного  подразделения

организации                                 _____ л.

9. Копия      карточки     регистрации   контрольно-кассовой      техники

по местонахождению обособленного подразделения организации       _____ л.

10. Копия уведомления о начале предоставления услуг общественного питания

по местонахождению обособленного подразделения организации       _____ л.

     Сведения,  указанные  в  заявлении  о  выдаче  лицензии на розничную

продажу  алкогольной  продукции при оказании услуг общественного питания,

подтверждаю,    с   лицензионными  требованиями,  законами,  правилами  и

положениями,  регулирующими  розничную  продажу алкогольной продукции при

оказании услуг общественного питания, знаком (а) и обязуюсь их выполнять.

____________________ _______________ ____________________________________

    (должность)        (подпись)                  (Ф.И.О.)

М.П.(3)

Время приема заявления:

с ____ час. ____ мин. до _____ час. ______ мин. Продолжительность _______

    (заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа,

                осуществляющим прием заявления)

Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием отдела

     и места расположения МФЦ (наименование населенного пункта),

          ответственного за прием и регистрацию заявления)

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего органа,

               ответственного за прием заявления)

1 Заявление заполняется только бюджетными учреждениями.

2 Документы,  указанные  в  пунктах 2 - 5,8 - 10 заявитель  вправе

предоставить.

3 Печать проставляется при ее наличии у заявителя.".