Приложение 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к приказу службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 16 октября 2018 года N 37-спр

"Приложение 5.2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче, переоформлению,

продлению срока действия,

прекращению действия лицензии

на розничную продажу алкогольной продукции

на территории Иркутской области

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (наименование лицензирующего органа)

     Регистрационный N и дата          Регистрационный N и дата

    многофункционального центра          лицензирующего органа

                              Заявление

        о продлении срока действия лицензии на розничную продажу

     алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания(1)

_________________________________________________________________________

         (полное и (или) сокращенное наименование организации,

                      организационно-правовая форма)

Местонахождение организации ____________________________________________;

(юридический адрес)

ИНН ____________________________________________________________________;

телефон ________________________________________________________________;

факс ___________________________________________________________________;

электронная почта ______________________________________________________.

     Прошу  продлить  срок  действия  лицензии на осуществление розничной

продажи  алкогольной  продукции  при оказании услуг общественного питания

(далее - лицензия) N 38РПО _________ на срок: _______________ на

следующем (-их) обособленном (-ых) подразделении (-ях):

Обособленное (-ые) подразделение (-ия):
N п/п	Адрес обособленного подразделения, регистрационные данные регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, воздушного судна	Тип обособленного подразделения (ресторан, бар, кафе, буфет, вагон-ресторан (вагон-кафе, вагон-буфет, вагон-бар), водное судно, воздушное судно)	Наименование обособленного подразделения	Зал обслуживания посетителей (имеется/не имеется)	КПП обособленного подразделения
1.
2.
3.

     Решение  о  продлении  срока  действия  лицензии либо об отказе в ее

продлении,    оригинал  бланка  лицензии  в  случае  принятия  решения  о

продлении  срока  действия лицензии прошу выдать в лицензирующем органе/в

МФЦ/направить почтовым отправлением/в форме электронного документа

     (нужное подчеркнуть)

по следующему адресу: ___________________________________________________.

                                        (указать адрес)

Перечень прилагаемых к заявлению документов(2):

1. Копия документа об уплате  государственной пошлины за продление  срока

действия лицензии       _____ л.

2. Бланк лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании

услуг общественного питания                              _____ л.

     3.  Копия  документа,  подтверждающего наличие стационарного объекта

общественного    питания    в    оперативном   управлении,  безвозмездном

пользовании  или  в аренде, срок которой определен договором и составляет

один  год и более, схемы стационарного объекта общественного питания (для

осуществления  деятельности  по розничной продаже алкогольной продукции с

содержанием    этилового   спирта  более  16,5  процента  объема  готовой

продукции).

                                             _____ л.

     4.  Копия  документа,  подтверждающего наличие объекта общественного

питания  в  оперативном управлении, безвозмездном пользовании или аренде,

схемы  объекта  общественного  питания (для осуществления деятельности по

розничной  продаже  алкогольной  продукции с содержанием этилового спирта

не  более 16,5 процента объема готовой продукции).

                                    _____ л.

     5.    Копия   документа,  подтверждающего  наличие  вагона-ресторана

(вагона-кафе,  вагона-буфета,  вагона-бара),  водного  судна,  воздушного

судна  в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или

в    аренде    и  (или)  права  заявителя  оказывать  в  вагоне-ресторане

(вагоне-кафе,    вагоне-буфете,  вагоне-баре),  на  водном  судне  услуги

общественного  питания

                                           _____ л.

     6.  Копия  уведомления о постановке на учет российской организации в

налоговом    органе    по   местонахождению  обособленного  подразделения

организации

    _____ л.

7. Копия   карточки    регистрации    контрольно-кассовой    техники   по

местонахождению обособленного подразделения организации         _____ л.

8. Копия уведомления о начале предоставления услуг общественного  питания

по местонахождению обособленного подразделения организации      _____ л.

     Сведения,  указанные в заявлении о продлении срока действия лицензии

на    розничную    продажу   алкогольной  продукции  при  оказании  услуг

общественного    питания,   подтверждаю,  с  лицензионными  требованиями,

законами,   правилами  и  положениями,  регулирующими  розничную  продажу

алкогольной  продукции  при  оказании услуг общественного питания, знаком

(а) и обязуюсь их выполнять.

___________________ ________________ ____________________________________

    (должность)        (подпись)                   (Ф.И.О.)

М.П.(3)

Время приема заявления:

с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин. Продолжительность ______

     (заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа,

               осуществляющим прием заявления)

Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием отдела и места

   расположения МФЦ (наименование населенного пункта), ответственного

                      за прием и регистрацию заявления)

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего органа,

                ответственного за прием заявления)

1 Заявление заполняется только бюджетными учреждениями.

2 Документы,    указанные   в   пунктах 1, 3, 6 - 8   заявитель    вправе

предоставить.

3 Печать проставляется при ее наличии у заявителя.".