Приложение. Акт обследования социально-бытовых условий проживания гражданина, изъявившего желание создать приемную семью для гражданина, нуждающегося в социальной помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 31 октября 2018 года N 53-392/18-мпр

"Приложение 1

к Порядку проведения обследования

социально-бытовых условий проживания

гражданина, изъявившего желание

создать приемную семью, гражданина,

нуждающегося в социальной помощи

                                 Акт

             обследования социально-бытовых условий проживания

           гражданина, изъявившего желание создать приемную семью

              для гражданина, нуждающегося в социальной помощи

_____________________                          "___"____________ 20___ г.

(место составления)

                      Раздел I. Общие положения

     Комиссия по проведению обследования социально-бытовых условий

 проживания гражданина, изъявившего желание создать приемную семью

 для гражданина, нуждающегося в социальной помощи

________________________________________________________________________

        (наименование областного государственного учреждения

               социального обслуживания Иркутской области)

     В составе:

1.______________________________________________________________________,

            (Ф.И.О. и должность лица, проводившего обследование)

2.______________________________________________________________________,

            (Ф.И.О. и должность лица, проводившего обследование)

3.______________________________________________________________________

            (Ф.И.О. и должность лица, проводившего обследование)

провела обследование социально-бытовых и имущественных условий проживания

 гражданина, изъявившего желание создать приемную семью для гражданина,

 нуждающегося в социальной помощи

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. гражданина, изъявившего желание создать приемную семью

             для гражданина, нуждающегося в социальной помощи)

     Число, месяц, год рождения: ____________________ Пол:_______________

     Адрес регистрации по месту жительства: индекс, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира_____________________________________________

     Адрес фактического проживания: индекс, населенный пункт, улица,

дом, корпус, квартира ___________________________________________________

     Телефон: домашний (по месту регистрации) (по месту жительства),

 мобильный:______________________________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем выдан,

 дата выдачи ____________________________________________________________

     Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время)

_________________________________________________________________________

     Основная профессия _________________________________________________

     Общий трудовой стаж ________________________________________________

     Является ли пенсионером (вид пенсии) _______________________________

             Раздел II. Жилищно-бытовые и имущественные условия

     Жилая площадь, составляет ________ кв. м, состоит из _____ комнат,

 размер каждой комнаты: _____ кв. м, ______ кв. м, ______ кв. м.

на ______ этаже в ______ этажном доме.

     Собственником (нанимателем) жилой площади является__________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя отчество (при наличии)

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)

 ________________________________________________________________________

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация,

 какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _____________________

_________________________________________________________________________

     Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

     Другое (указать) ___________________________________________________

     Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели (перечислить) ____

_________________________________________________________________________

     Наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту

(в квартире, в подъезде, во дворе)_______________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие подсобного хозяйства: дача (____ соток);

участок земли (_____ соток); рогатый скот, птица, (указать) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Структура доходов семьи (основные источники дохода, доходы иных

 членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты);

 среднемесячный и среднедушевой доход семьи) ____________________________

_________________________________________________________________________

     Доход гражданина, изъявившего желание создать приемную семью

(вид дохода, в том числе виды выплат, предоставляемых в соответствии

 с законодательством) ___________________________________________________

     Среднедушевой доход гражданина, изъявившего желание создать приемную

 семью _____ рублей.

                        Раздел III. Семейное положение

     Семейный статус: одинокий(ая), супружеская пара, проживающий(ая)

 с иными родственниками, другое _________________________________________

     Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное (указать)

_________________________________________________________________________

     Наличие вредных привычек гражданина, изъявившего желание создать

 приемную семью (членов семьи гражданина, изъявившего желание создать

 приемную семью): да (перечислить), нет _________________________________

     Наличие внутрисемейных конфликтов: _________________________________

     (отношения    с    лицами    с  наркотической  и  (или)  алкогольной

зависимостью,  с  психическим  расстройством, применяющими физическое или

психологическое  насилие,  в  том числе в семье, противоправное поведение

родителей    или    иных    законных  представителей  несовершеннолетних,

неисполнение  ими  своих  обязанностей по воспитанию детей, их обучению и

(или) содержанию, жестокое обращение с детьми (нужное подчеркнуть).

Заключение Комиссии _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Подпись
1.	Председатель Комиссии
2.	Член Комиссии
3.	Член Комиссии (секретарь)
4.	Гражданин, изъявивший желание создать приемную семью

".