Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от ___________________ N ________

"Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Присвоение статуса детей

Великой Отечественной войны,

проживающих в Иркутской области,

предоставление ежемесячной денежной выплаты,

ежегодной денежной выплаты ко Дню Победы

(9 мая) гражданам, которым присвоен статус

детей Великой Отечественной войны,

проживающих в Иркутской области"

                              ___________________________________________

                            Областное государственное казенное учреждение

                              "Управление социальной защиты населения по"

                              ___________________________________________

                                           Ф.И.О. заявителя

                              ___________________________________________

                                           Адрес заявителя

                              ___________________________________________

                               Тип, серия, номер и дата выдачи документа,

                                  удостоверяющего личность, кем выдан

                           Заявление

Прошу назначить (перерассчитать/возобновить):

_________________________________________________________________________

     Государственная услуга (нужное подчеркнуть/выбрать)

     присвоить  статус  детей  Великой Отечественной войны, проживающих в

Иркутской области;

     присвоить  статус  детей  Великой Отечественной войны, проживающих в

Иркутской области; и предоставить ежемесячную денежную выплату;

     присвоить  статус  детей  Великой Отечественной войны, проживающих в

Иркутской   области;  и  предоставить  ежемесячную  денежную  выплату,  и

ежегодную денежную выплату ко Дню Победы (9 мая)

     присвоить  статус  детей  Великой Отечественной войны, проживающих в

Иркутской  области;  и  предоставить  ежегодную  денежную  выплату ко Дню

Победы (9 мая)

_________________________________________________________________________

Нормативно-правовой документ

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

Прошу  перечислять   денежные   средства  в  соответствии  со  следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. получателя

_________________________________________________________________________

Адрес доставки

_________________________________________________________________________

Наименование организации

_________________________________________________________________________

На почту, на расчетный счет

Государственную услугу прошу предоставлять с ____________________________

_________________________________________________________________________

     Я    ознакомился(ась)   с  обстоятельствами,  влекущими  прекращение

предоставления  ежемесячной  денежной выплаты, ежегодной денежной выплаты

ко    Дню    Победы  (9  мая),  предусмотренных  Порядком  предоставления

ежемесячной  денежной  выплаты и ежегодной денежной выплаты ко Дню Победы

(9  мая),  утвержденным приказом министерства социального развития, опеки

и попечительства Иркутской области от 27 августа 2013 года N 173-мпр.

     Обязуюсь    в   течение  10  календарных  дней  со  дня  наступления

обстоятельств,  влекущих  прекращение предоставления ежемесячной денежной

выплаты,    ежегодной    денежной    выплаты   ко  Дню  Победы  (9  мая),

предусмотренных  Порядком  предоставления  ежемесячной денежной выплаты и

ежегодной  денежной  выплаты ко Дню Победы (9 мая), утвержденным приказом

министерства  социального  развития,  опеки  и  попечительства  Иркутской

области  от  27 августа 2013 года N 173-мпр, сообщать об их наступлении в

учреждение.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

Дата ___________________ _________________________

Подпись заявителя

                  Расписка-уведомление N _____

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.

Дата _____________________ ________________________________

Подпись ответственного лица

                  Расписка-уведомление N _____

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.

Дата ____________________ ______________________________

Подпись ответственного лица".