Приложение

Приложение

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 8 ноября 2018 года N 53-402/18-мпр

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выдача предварительного разрешения

на выдачу доверенности от имени подопечного"

                                       Начальнику Межрайонного управления

                                       министерства социального развития,

                                         опеки и попечительства Иркутской

                                       области N ________________________

                                      от _______________________________,

                                          (фамилия, имя и (если имеется)

                                       отчество гражданина, год рождения)

                                      проживающего по адресу: ___________

                                       _________________________________,

                                            имеющего регистрацию по месту

                                     жительства по адресу: ______________

                                       _________________________________,

                                       паспорт: _________________________

                                                    (серия, номер,

                                        _________________________________

                                              кем и когда выдан)

                                       телефон домашний: ________________

                                      телефон рабочий: __________________

                                      телефон сотовый: __________________

                                  Заявление

     Прошу выдать предварительное  разрешение на выдачу  доверенности  от

имени подопечного гр. __________________________________________________,

                          (фамилия, имя и (если имеется) отчество

                                 гражданина, дата рождения)

имеющего(ую) регистрацию по месту жительства по адресу: ________________.

В связи с необходимостью _______________________________________________.

                            (указывается цель оформления доверенности)

     С  правами,  обязанностями  и ответственностью опекуна (попечителя),

телефонами,    адресами    министерства  социального  развития,  опеки  и

попечительства    Иркутской    области,  юридических  служб,  медицинских

организаций ознакомлен.

     К заявлению прилагается:

     а) заявление подопечного, достигшего возраста 14 лет;

     б) паспорт или иной документ,  удостоверяющий  личность  гражданина;

     в) паспорт несовершеннолетнего, достигшего возраста 14 лет;

     г) ________________________________________________________________;

     д) ________________________________________________________________;

     е) ________________________________________________________________;

     ж) ________________________________________________________________.

___________       ____________________      _____________________________

   (дата)         (подпись гражданина)     (фамилия, имя и (если имеется)

                                                отчество гражданина)

                            Расписка-уведомление

Документы  ________________________  приняты  "___"____________ ______ г.

Регистрационный N _______________.

фамилия, имя и (если имеется) отчество,

подпись лица, принявшего документы     ________________________________".