Приложение N 1. Форма заявки на получение субсидии на финансовое обеспечение затрат, направленных на реализацию проектов в области социальной поддержки граждан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления субсидий некоммерческим

организациям, не являющимся государственными

(муниципальными) учреждениями, на финансовое

обеспечение затрат, направленных на реализацию

проектов в области социальной поддержки граждан

                                 Форма

       заявки на получение субсидии на финансовое обеспечение затрат,

               направленных на реализацию проектов 

              в области социальной поддержки граждан

                              Председателю конкурсной комиссии по

                        предоставлению из бюджета города Иркутска

                         субсидий некоммерческим организациям, не

                     являющимся государственными (муниципальными)

                  учреждениями, на финансовое обеспечение затрат,

                    направленных на реализацию проектов в области

                                    социальной поддержки граждан

                   ______________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                Заявка

   на получение субсидии на финансовое обеспечение затрат, направленных

      на реализацию проектов в области социальной поддержки граждан

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

являющийся (являющаяся) ________________________________________________,

                               (должность, полное наименование

                                  некоммерческой организации)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

                    (адрес, контактный телефон)

     прошу    предоставить    из  бюджета  города  Иркутска  субсидию  на

финансовое  обеспечение  затрат,  направленных  на  реализацию проектов в

области социальной поддержки граждан.

     1.  Название проекта в области социальной поддержки граждан (далее -

проект).

     2.   Краткая  характеристика  деятельности,  достигнутые  результаты

работы.

     3. Юридический и почтовый адрес, банковские реквизиты.

     4. Руководитель проекта.

     5. Контактные телефоны.

     6. Сроки реализации проекта.

     7.  Совокупная  стоимость  расходов по реализации проекта составляет

_________________________  (____________________________)  рублей.  В том

числе      запрашиваемая    сумма    субсидии    -    ___________________

(________________________________________________) рублей.

     8.    Наличие    сайта   в  информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет", адрес электронной почты.

     9.  Предполагаемое  освещение  деятельности  по реализации проекта в

средствах массовой информации.

     10.  Источники  реализации  проекта (собственный вклад, безвозмездно

предоставляемое      имущество,    автотранспорт,    труд    добровольцев

(волонтеров),  предполагаемые  поступления  от  организаций  и физических

лиц).

     Достоверность  информации, в том числе документов, предоставленных в

составе заявки, подтверждаю.

     С  условиями  конкурса и Порядком предоставления субсидий ознакомлен

и согласен.

     Приложения*:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

"____" ___________________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

(наименование должности)   (подпись)        (фамилия, имя, отчество

                                            (последнее - при наличии)

М.П. (при наличии)

     *    (указываются  документы,  предусмотренные  пунктом  15  Порядка

предоставления    субсидий  некоммерческим  организациям,  не  являющимся

государственными    (муниципальными)    учреждениями,    на    финансовое

обеспечение   затрат,  направленных  на  реализацию  проектов  в  области

социальной поддержки граждан)

И.о. заместителя мэра - председателя комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

В.В.Барышников

Начальник департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

Н.В.Тарабан