Приложение 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к постановлению Правительства

Иркутской области

от 26 декабря 2018 года N 959-пп

"Приложение 3

к Порядку предоставления права пользования

участками недр местного значения

без проведения аукциона

от 28 мая 2014 года N 254-пп

 На бланке Заявителя, с указанием            Министру       природных

 полного официального наименования,          ресурсов

 организационно-правовой формы и             и   экологии   Иркутской

 места нахождения юридического лица          области

 (индивидуального предпринимателя)           от

                                             ________________________

                                             ________________________

                                             ________________________

                                             ________________________

                                 Заявка

   на предоставление права пользования участком недр местного значения

  для его геологического изучения в целях поисков и оценки месторождений

              общераспространенных полезных ископаемых

Заявитель _______________________________________________________________

(Ф.И.О., полное официальное наименование)

_________________________________________________________________________

просит  согласно подпункту "в" пункта 2 Порядка предоставления права

пользования  участками  недр  местного  значения  без проведения аукциона

предоставить право пользования участком недр.

Местоположение участка недр местного значения __________________________.

    (муниципальное образование, географические координаты угловых точек

________________________________________________________________________.

      (градусы, минуты, секунды), площадь земельного участка)

Вид общераспространенного полезного ископаемого _________________________

________________________________________________________________________.

Срок проведения работ __________________________________________________.

Ожидаемые результаты геологического изучения: ___________________________

________________________________________________________________________.

в том числе по приросту запасов полезных ископаемых: ____________________

________________________________________________________________________.

ОГРН Заявителя _________________________________________________________.

Почтовый адрес __________________________________________________________

________________________________________________________________________.

телефон (факс) ___________________, адрес электронной почты ____________.

N п/п	Приложения	Количество листов
1	копия документа, подтверждающего полномочия лица на осуществление действий от имени Заявителя (в случае представления документов представителем Заявителя);
2	учредительные документы (за исключением случая, если Заявитель действует на основании типового устава, утвержденного в установленном законодательством порядке), свидетельство о государственной регистрации юридического лица или выписка из Единого государственного реестра юридических лиц - для юридического лица, выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей - для индивидуального предпринимателя, выданных не позднее чем за три месяца до даты подачи заявки;
3	свидетельство о постановке на учет в налоговом органе;
4	предложения заявителя по условиям пользования недрами, включая предложения по проведению геологического изучения участка недр местного значения с указанием видов, объемов, сроков проведения работ;
5	справка налогового органа об отсутствии задолженности по уплате налогов, сборов и иных платежей в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды;
6	пофамильный перечень инженерно-технических работников Заявителя или привлекаемой подрядной организации (в случае, если Заявитель планирует привлекать для проведения соответствующих работ на участке недр подрядные организации) с указанием должностей в соответствии со штатным расписанием, которые будут непосредственно осуществлять работы по освоению участка недр местного значения;
7	копии дипломов, подтверждающих квалификацию инженерно-технических работников Заявителя или привлекаемой подрядной организации (в случае, если Заявитель планирует привлекать для проведения соответствующих работ на участке недр местного значения подрядные организации):
8	сведения о лицензиях Заявителя или привлекаемых им подрядных организаций (в случае, если Заявитель планирует привлекать для проведения соответствующих работ на участке недр подрядные организации) на отдельные виды деятельности, связанные с пользованием недрами, в соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (серия, номер, вид, дата государственной регистрации лицензии);
9	копия бухгалтерского баланса Заявителя (с приложением всех обязательных форм) за год, предшествующий подаче заявки, с отметкой налогового органа о его принятии;
10	реквизиты лицензии на пользование недрами разрабатываемого месторождения общераспространенных полезных ископаемых - (при предоставлении права пользования недрами в целях геологического изучения нижележащих (вышележащих) горизонтов разведываемых и (или) разрабатываемых месторождений полезных ископаемых;
11	справка из банковского учреждения об остатке денежных средств на счетах Заявителя, полученная не ранее, чем за месяц до даты регистрации данной заявки в министерстве природных ресурсов и экологии Иркутской области, или справка банковского учреждения о движении денежных средств по счетам Заявителя в течение месяца, предшествующего регистрации данной заявки в министерстве природных ресурсов и экологии Иркутской области;
12	доказательства принадлежности Заявителю технических средств, необходимых для проведения соответствующих работ на участке недр (копии договоров, актов приема-передачи, счетов-фактур, паспортов технических средств, инвентарных карточек учета объектов основных средств), либо копии подрядных договоров на проведение соответствующих работ, связанных с пользованием недрами, с приложением доказательств принадлежности подрядчику технических средств, необходимых для проведения соответствующих работ на участке недр местного значения, в случае, если Заявитель планирует привлекать для проведения работ на участке недр местного значения подрядные организации (копии договоров, актов приема-передачи, счетов-фактур, паспортов технических средств, инвентарных карточек учета объектов основных средств);
13	обзорная карта участка недр масштаба от 1:100000 до 1:200000 на топографической основе, содержащая населенные пункты, дорожную сеть, озера и реки формата A4;
14	схема расположения участка недр масштаба от 1:10000 до 1:100000 на топографической основе с контуром участка недр местного значения в виде многоугольника, позволяющей однозначно определить его местоположение, с условными обозначениями и с указанием географических координат угловых точек участка недр или водозаборных скважин (градусы, минуты, секунды) в системах географических координат 1942 года (СК-42) и WGS84 формата A4;
15	предложения заявителя по обоснованию границ участка недр местного значения, на котором планируется проведение работ, описание этого участка недр местного значения;
16	согласие правообладателя земельного участка, на территории которого расположен заявленный участок недр местного значения, о возможности использования земельного участка с заявленной целью;
17	сведения о собственнике земельного участка, в границах которого находится участок недр местного значения (реквизиты правоустанавливающих документов, кадастровые номера земельных участков, сведения о лесничествах, участковых лесничествах, участках (урочищах) с указанием номеров кварталов для участков недр местного значения, расположенных на землях лесного фонда.

_________________________          ______________       _________________

Должность уполномоченного            подпись)               (Ф.И.О.)

    лица Заявителя

М.П.

_____________________

(дата)