Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной материальной помощи для организации ухода посторонними лицами одиноко проживающим гражданам, страдающим онкологическим заболеванием и утратившим способность к самообслуживанию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления органом местного

самоуправления Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального района по

переданным полномочиям государственной

услуги по назначению материальной помощи

для организации ухода посторонними лицами

одиноко проживающим гражданам,

страдающим онкологическим заболеванием и

утратившим способность к самообслуживанию,

проживающим на территории Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального района

                                     Руководителю управления социальной

                                     защиты населения администрации

                                     Таймырского Долгано-Ненецкого района

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                     e-mail  ____________________________

                            Заявление

             о предоставлении ежемесячной материальной помощи

            для организации ухода посторонними лицами одиноко

             проживающим гражданам, страдающим онкологическим

          заболеванием и утратившим способность к самообслуживанию

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную  материальную  помощь  в  связи с

наличием    онкологического    заболевания    и   утратой  способности  к

самообслуживанию.

     Ежемесячную материальную помощь прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

     N __________________________________________________________________

     открытый в _________________________________________________________

     (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через    отделение   федеральной  почтовой  связи

N _______________.

     4.    Уведомление    о    принятом    решении   прошу  направить  по

электронной  почте/на  бумажном  носителе (нужное подчеркнуть) по адресу:

___________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на __________ листах.

     Достоверность      и   полноту   сведений,  представленных  мною  в

орган  социальной      защиты    населения, необходимых   для   принятия

решения  о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  органа  социальной    защиты    населения  подлинности

представленных        мною     документов,    полнотой  и  достоверностью

содержащихся в них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные

мне  вследствие   представления   документов   с   заведомо  неполными  и

 (или)  недостоверными  сведениями,  сокрытия данных или несвоевременного

уведомления  об   обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на получение

государственной  услуги,     подлежат   возмещению   добровольно  или  в

судебном     порядке    в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     ___________________ 201__ г. ____________________

                                  (подпись заявителя)

N _____________________

   рег. номер заявления

________________________

   Принял документы

Дата                                Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Линия отрыва

                 Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

принял (а) ______________________________________________________________

             (наименование должности лица, принявшего документы, подпись)