Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления органами

местного самоуправления по переданным полномочиям

государственной услуги по назначению единовременной

компенсации гражданам за вред, нанесенный здоровью в результате

чернобыльской катастрофы

                    Руководителю органа социальной защиты населения

                    администрации района / города

                    _____________________________________________________

                    от __________________________________________________

                    ____________________________________________________,

                                   (Ф.И.О. полностью)

                    проживающего (ей) по адресу:

                    ____________________________________________________

                       (указать почтовый индекс и адрес регистрации

                                  по месту жительства)

                    _____________________________________________________

                    Контактный телефон __________________________________

                    E-mail: _____________________________________________

                              Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

                                                  (наименование услуги)

     Компенсацию прошу:

     1. перечислять на мой счет:  N  ___________________________________,

     открытый в _________________________________________________________

                           (наименование кредитной организации)

     2.  выплачивать  через  отделение  федеральной  почтовой  связи

N _______________________________________________________________________

    К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ________________________________________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__"  _________________ 201__ г.              ______________________

                                                      (подпись заявителя)

     N _____________________

     рег.номер заявления

     Принял документы

     Дата                                 Подпись специалиста

-  -  - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер  заявления ___________________________________

     Документы  в количестве  _____ штук  принял:

     Дата  ______________________ ФИО специалиста _______________________

подпись специалиста _____________________________________________________