Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в ранние сроки беременности, уволенным в связи с ликвидацией организации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления органами социальной

защиты населения по переданным

полномочиям государственной услуги по

назначению единовременного пособия

женщинам, вставшим на учет в медицинских

организациях в ранние сроки беременности,

уволенным в связи с ликвидацией организаций

                            Руководителю ________________________________

                                              (наименование органа

                                         социальной защиты населения)

                           От ___________________________________________

                                         (ФИО без сокращений)

                            Сведения о документе, удостоверяющем личность

                                (вид документа, удостоверяющего личность,

                             серия и номер документа, кем выдан документ,

                            дата его выдачи) ____________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                            Сведения о месте жительства, месте пребывания

                                  (почтовый индекс, наименование региона,

                                района, города, иного населенного пункта,

                                   улицы, номера дома, корпуса, квартиры

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                              (указывается на основании записи в паспорте

                                или документе, подтверждающем регистрацию

                              по месту жительства, месту пребывания (если

                               предъявляется не паспорт, а иной документ,

                                        удостоверяющий личность)

                                 Сведения о месте фактического проживания

                                  (почтовый индекс, наименование региона,

                            иного населенного пункта, улицы, номера дома,

                               корпуса, квартиры)________________________

                              ___________________________________________

                              Контактный телефон: _______________________

                             Заявление

              о назначении единовременного пособия

            женщинам, вставшим на учет в ранние сроки

               беременности, уволенным в связи

                   с ликвидацией организации

     Прошу  назначить  мне  единовременное  пособие женщинам, вставшим на

учет  в  ранние  сроки  беременности,  уволенным  в  связи  с ликвидацией

организации

     Единовременное  пособие  женщинам,  вставшим  на учет в ранние сроки

беременности, уволенным в связи с ликвидацией организации прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

     (наименование    кредитной    организации,  в  которую  должно  быть

перечислено    пособие,    банковский    идентификационный    код  (БИК),

идентификационный    номер    налогоплательщика   (ИНН),  и  код  причины

постановки  на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом

органе по месту нахождения организации

     2.    Выплатить    через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

_____________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______ листах.

     Согласна  на обработку персональных данных в объеме, необходимом для

предоставления государственной услуги.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Мне  известно,  что  в  соответствии с действующим законодательством

сумма  пособия,  излишне  выплаченная получателю вследствие представления

им  документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих

на  право  получения  пособия или на исчисление его размера,  возмещаются

получателем, а в случае спора - взыскиваются в судебном порядке.

___________________________________________________________________________

        Ф.И.О. заявителя             подпись                  дата

     Принял документы

     Дата                  Подпись специалиста

     ____________________ ______________________________

-------------------------------------------------------------------------

                             Линия отрыва

                                Расписка

                       о принятии документов

     Заявление и документы:

------------------------	-----------------------	------------------------
------------------------	-----------------------	------------------------

     принял (а) _________________________________________________________

              (наименование должности лица, принявшего документы, подпись)