Приложение N 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики Красноярского

края и органами местного самоуправления

по переданным полномочиям государственной услуги

по назначению единовременной адресной материальной

помощи обратившимся гражданам, находящимся

в трудной жизненной ситуации, имеющим место

жительства или временную регистрацию по месту

пребывания на территории Красноярского края

                                                             Руководителю

                        _________________________________________________

                      (наименование уполномоченного органа муниципального

                        _________________________________________________

                     района или городского округа края в сфере социальной

                        _________________________________________________

                                     защиты населения)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                           (фамилия, инициалы имени и отчества)

                        _________________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                        от ______________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                        _________________________________________________

                       проживающего по адресу: __________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                      контактный телефон: _______________________________

                        _________________________________________________

                      e-mail: ___________________________________________

                                 Заявление

     Прошу  предоставить  мне  адресную  материальную  помощь  в  связи с

трудной жизненной ситуацией, вызванной __________________________________

_________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     Материальную помощь прошу  (нужное отметить):

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты кредитной организации)

     2.    Выплатить    через    отделение   федеральной  почтовой  связи

N ___________.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной    услуги,    обязуюсь   своевременно  сообщить  в  орган

социальной защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат возмещению добровольно  или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации

.

     "____"  _________________ 201__ г.        ______________________

                                                (подпись заявителя)

     N _____________________

     рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы  в количестве  _____ штук принял:

Дата ____________________ ФИО специалиста ___________________

подпись специалиста ______________