Приложение N 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики Красноярского края

и органами местного самоуправления по переданным

полномочиям государственной услуги по назначению

единовременной адресной материальной помощи

обратившимся гражданам, находящимся в трудной

жизненной ситуации, имеющим место жительства

или временную регистрацию по месту пребывания

на территории Красноярского края

                                                      Министру социальной

                                              политики Красноярского края

                               __________________________________________

                                 (фамилия, инициалы имени и отчества)

                              от ________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                               __________________________________________

                              проживающего по адресу: ___________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                              контактный телефон: _______________________

                               __________________________________________

                             e-mail: ____________________________________

                                 Заявление

     Прошу  предоставить  мне  адресную  материальную  помощь  в  связи с

трудной жизненной ситуацией, вызванной __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Материальную    помощь  прошу  перечислить  на  мой  счет  (счет  по

                     вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

            (указать наименование и реквизиты кредитной организации)

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

министерство,    необходимых    для  принятия  решения  о  предоставлении

государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    министерства    подлинности   представленных  мною

документов,   полнотой  и  достоверностью  содержащихся  в  них  сведений

согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной услуги, обязуюсь своевременно сообщить в министерство.

     Предупрежден  (а),  что денежные средства, излишне  выплаченные  мне

вследствие      представления  документов  с  заведомо  неполными и (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих    утрату  права на получение

государственной  услуги,  подлежат возмещению добровольно  или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "____"  _________________ 201__ г.     ______________________

                                             (подпись заявителя)

     N _____________________

     рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                        Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы  в количестве  _____ штук  принял:

Дата __________ ФИО специалиста ___________________

подпись специалиста _______________