Приложение N 2. Заявление о назначении компенсационных выплат

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления органами местного

самоуправления по переданным полномочиям государственной услуги

по назначению членам семей погибших (умерших) военнослужащих и

сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти

компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых

помещений, коммунальных и других видов услуг, представлению

в министерство социальной политики Красноярского края реестров

получателей компенсационных выплат в электронном виде,

направлению министерством социальной политики Красноярского края

реестров получателей на выплату компенсации в Федеральную службу

по труду и занятости Российской Федерации

                    Руководителю ________________________________________

                      (наименование уполномоченного органа муниципального

                                 ________________________________________

                     района или городского округа края в сфере социальной

                                 ________________________________________

                                             защиты населения)

                                 ________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                                 от _____________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                контактный телефон: _____________________

                                 ________________________________________

                               e-mail: __________________________________

                               Заявление

              о назначении компенсационных выплат

     Прошу  предоставить  мне компенсационные выплаты в связи с расходами

по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг.

     Компенсационные выплаты прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через    отделение   федеральной  почтовой  связи

N ___________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     Обязуюсь  сообщать  органу социальной защиты населения о наступлении

обстоятельств,    влекущих  утрату  права  на  получение  государственной

услуги,  до первого числа месяца, следующего за месяцем наступления таких

обстоятельств.

     Предупрежден(а),  что  денежные средства, излишне выплаченные мне по

моей    вине   (представление  документов  с  недостоверными  сведениями,

сокрытие   сведений,  влияющих  на  назначение  государственной  услуги),

подлежат    возмещению    добровольно,   а  в  случае  отказа  возмещения

добровольно взыскиваются в судебном порядке.

     "____"  _________________ 201__ г.    ______________________

                                            (подпись заявителя)

     N _____________________

     рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

     -  - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы  в количестве  _____ штук  принял:

     Дата  ________________  ФИО  специалиста ___________________ подпись

     специалиста _____________