Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом министерства социальной политики Красноярского края от 25 августа 2016 г. N 103-Н в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления органами

местного самоуправления по переданным полномочиям

государственной услуги по приему заявлений и документов,

необходимых для получения социальной карты (в том числе

временной), единой социальной карты Красноярского

края, и осуществлению их выдачи

(с изменениями от 25 августа 2016 г.)

                               Руководителю _____________________________

                      (наименование уполномоченного органа муниципального

                           ______________________________________________

                     района или городского округа края в сфере социальной

                           ______________________________________________

                                      защиты населения)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                           от ___________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                          проживающего по адресу: _______________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            контактный телефон: _________________________

                            _____________________________________________

                         e-mail: ________________________________________

                           Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

                                                (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  органом  социальной  защиты подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной    услуги,    обязуюсь   своевременно  сообщить  в  орган

социальной защиты населения по месту жительства (месту пребывания).

     "____"  _________________  201__ г. ______________________

                                          (подпись заявителя)

     N _____________________

     рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы  в количестве  _____ штук  принял:

     Дата  ______________________  ФИО  специалиста  ____________________

     подпись специалиста ______________________