Приложение N 5. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Порядку учета детей, подлежащих обучению

по образовательным программам дошкольного

образования на территории ЗАТО Железногорск

                  Главе администрации ЗАТО г.Железногорск

                  _______________________________________________________

                                            (ФИО)

                  Заявитель: отец (мать, законный представитель) ребенка:

                  Ф.  ___________________________________________________

                  И.  ___________________________________________________

                  О (при наличии)  ______________________________________

                  Паспорт: серия  ________________ N ____________________

                  дата выдачи ___________________________________________

                  кем выдан  ____________________________________________

                  _______________________________________________________

                  Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

                  Адрес проживания: _____________________________________

                  _______________________________________________________

                  Контактные телефоны  __________________________________

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                 Ф.И О. родителя (законного представителя)

     отказываюсь от предоставленного, моему ребенку

     Ф.И О. ребенка  ____________________________________________________

     Дата рождения  _____________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________

     Адрес проживания:  ________________________________________________,

     места в дошкольном образовательном учреждении N ___________________,

     1. до освобождения места в приоритетном ДОУ;

     2. до комплектования  ________________________________________ года;

                           (указать желаемый год зачисления в ДОУ)

     3. прошу исключить из очереди.

     (выбрать нужное).

     "_____" _______________20___г. _____________ (_____________________)

                                        подпись     расшифровка подписи