Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку учета детей, подлежащих обучению

по образовательным программам дошкольного

образования на территории ЗАТО Железногорск

Порядковый N регистрации

               Главе администрации ЗАТО г.Железногорск

               __________________________________________________________

                                   (ФИО)

               Ф. _______________________________________________________

               И. _______________________________________________________

               О. _______________________________________________________

               Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ______

               Адрес проживания: ________________________________________

                           Заявление

Прошу  поставить  на учет, для определения в дошкольное образовательное

учреждение (далее - ДОУ), моего ребенка

Фамилия

печатными буквами

Имя

печатными буквами

Отчество

печатными

Дата рождения

г.

Сведения о родителях (законных представителях)

	Мать	Отец	Представитель
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Домашн. тел.:
Сотовый тел.:
e-mail:
Основание для представления	Свидетельство о рождении РФ (другое) __________ Серия _____________ N  __________________

ДОУ для зачисления ребенка, закрепленные за конкретной территорией

                ЗАТО Железногорск

1 ДОУ N

2 ДОУ N

3 ДОУ N

4 ДОУ N

5 ДОУ N

Желаемый год зачисления в ДОУ:

0

1

.

0

9

.

2

0

г.

     Согласен    (-на)   на  включение  в  единую  базу  данных  граждан,

нуждающихся  в  устройстве  детей  в ДОУ, и обработку персональных данных

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (изменение),

использование).

     Срок  действия данного согласия: до непосредственного предоставления

Услуги.

     Документ,  удостоверяющий  личность:  Серия_______ N _______________

Дата выдачи _____________________________________________________________

     Кем выдан  _________________________________________________________

     "____"  ______________ 20___ г.  ____________ (____________________)

                                            подпись  расшифровка подписи

                                                            родителя

                                                (законного представителя)

     Дата регистрации

     "____" ______________ 20___ г. ____________ (______________________)

                                       подпись      расшифровка подписи

                                                           специалиста

                                             МКУ "Управление образования"

Особенности:

Право на внеочередное или первоочередное предоставление места в ДОУ

                    (далее - льгота)

Льгота	Документ, подтверждающий льготу	Примечание	Наличие льготы подтверждено. Дата, подпись специалиста МКУ "Управление образования"

    Дополнительные документы (справка ВК или заключение ГПМПК)

Дата выдачи	Исх. N	Срок действия	Рекомендована направленность группы (ненужное зачеркнуть)	Заключение
			оздоровительная, компенсирующая

                 Изменения в базе данных

Дата	Вносимые изменения, основания внесения изменений	Подпись родителя (законного представителя)	Подпись специалиста МКУ "Управление образования"