Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации взамен горячего завтрака и горячего обеда

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Красноярского края от 17 мая 2017 г. N 280-П настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку обращения за получением денежной

компенсации взамен горячего завтрака и горячего обеда

обучающимся с ограниченными возможностями

здоровья в краевых государственных, муниципальных

и частных общеобразовательных организациях

по имеющим государственную аккредитацию основным

общеобразовательным программам, осваивающим

основные общеобразовательные программы на дому

                                   Руководителю _________________________

                                    (наименование краевой государственной

                                   ______________________________________

                                      общеобразовательной организации /

                                   ______________________________________

                                   исполнительно-распорядительного органа

                                   ______________________________________

                                   местного самоуправления муниципального

                                   ______________________________________

                                        района или городского округа

                                   ______________________________________

                                              Красноярского края)

                                   ______________________________________

                                      (инициалы, фамилия руководителя)

                                   ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество обучающегося

                                   ______________________________________

                                       в случае приобретения им полной

                                   ______________________________________

                                    дееспособности / родителя (законного

                                   ______________________________________

                                         представителя) обучающегося /

                                   _____________________________________

                                       представителя по доверенности)

                                Заявление

        о предоставлении ежемесячной денежной компенсации взамен

             бесплатного горячего завтрака и горячего обеда

     1. Сведения об обучающемся: _______________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество обучающегося)

_________________________________________________________________________

                              (дата рождения)

________________________________________________________________________,

             (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

________________________________________________________________________,

                   документа, дата выдачи, кем выдан)

     2. Сведения о родителе (законном представителе) обучающегося: ______

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) обучающегося)

________________________________________________________________________,

                             (дата рождения)

________________________________________________________________________,

           (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

________________________________________________________________________,

                  документа, дата выдачи, кем выдан)

     3.  Сведения  о  представителе  родителя  (законного  представителя)

обучающегося (по доверенности): _________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество представителя родителя

_________________________________________________________________________

                 (законного представителя) обучающегося)

_________________________________________________________________________

                              (дата рождения)

_________________________________________________________________________

            (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

_________________________________________________________________________

                   документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

_________________________________________________________________________

    родителя (законного представителя) обучающегося, номер документа,

_________________________________________________________________________

                          дата выдачи, кем выдан)

     4.    Прошу    назначить  ежемесячную  денежную  компенсацию  взамен

бесплатного горячего завтрака и горячего обеда __________________________

                                                   (с какого периода)

     5.  Денежную  компенсацию  взамен  бесплатного  горячего  завтрака и

горячего обеда прошу выплачивать через: _________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование организации, осуществляющей _______________________________

_________________________________________________________________________

       выплату денежной компенсации: отделения почтовой связи или

_________________________________________________________________________

                    российской кредитной организации)

_________________________________________________________________________

                            (реквизиты счета)

     6.  Уведомление  о  принятом  решении  о  выплате  либо  об отказе в

выплате  денежной  компенсации  взамен  бесплатного  горячего  завтрака и

горячего обеда прошу направить по адресу: _______________________________

_________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

и (или) на адрес электронной почты: _____________________________________

                                          (адрес электронной почты)

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) ______________________________________________________________________

______________      _____________________________________________________

    (дата)               (подпись обучающегося в случае приобретения

                        им полной дееспособности / родителя (законного

                          представителя) обучающегося / представителя

                                       по доверенности)

     Я, ________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество обучающегося в случае приобретения

           им полной дееспособности / родителя законного представителя)

                   обучающегося / представителя по доверенности)

руководствуясь  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое согласие на обработку _____________

_________________________________________________________________________

    (наименование и адрес краевой государственной общеобразовательной

_________________________________________________________________________

      организации / исполнительно-распорядительного органа местного

_________________________________________________________________________

       самоуправления муниципального района или городского округа

_________________________________________________________________________

                            Красноярского края)

следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата

и  место  рождения,  гражданство,  адрес  места  жительства   или   места

пребывания, данные о паспорте или ином документе, удостоверяющем личность

(серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  адрес  электронной  почты, номер

телефона,   то   есть   на   совершение   любых  действий  (операций) или

совокупности  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации  или  без  использования  таких  средств  с   персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

_____________           _________________________________________________

   (дата)                (подпись обучающегося в случае приобретения им

                          полной дееспособности / родителя  (законного

                           представителя) обучающегося/ представителя

                                         по доверенности)