Приложение N 2. Карта медицинской эвакуации пациента

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 1 августа 2017 г. N 88-Н в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Положению об организации

медицинской эвакуации

при оказании скорой, в том числе

скорой специализированной,

медицинской помощи

медицинскими организациями,

подведомственными

исполнительным органам

государственной власти

Красноярского края

(с изменениями от 1 августа 2017 г.)

                                  Карта

                      медицинской эвакуации пациента

Дата "____" __________________ 20___г.

Ф.И.О. пациента ________________________________ возраст ________________

Доставлен из ___________________________ транспортом ____________________

бригадой ОЭПКМП АРКЦ (нужное подчеркнуть) в составе:

анестезиолог-реаниматолог _______________________________________________

врач   __________________________________________________________________

медсестра  ______________________________________________________________

по согласованию__________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ведущий синдром: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Показания к переводу в КГБУЗ "_____"_____________________________________

При осмотре в медицинской организации

Состояние ___________________________, уровень сознания _________________

Дыхание________________________________ ЧДД ________ через респиратор ___

Респиратор ______________________________ ЧСС ______________ АД _________

Показатели ИВЛ __________________________________________________________

Тоны сердца ______________________________ сатурация кислорода _________%

Аускультативно __________________________________________________________

Подготовка к транспортировке

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Начало транспортировки ____ час. ____ мин.

Прибытие в КГБУЗ "ККБ" АРКЦ ____ час. ____ мин.

Во время транспортировки

Состояние ___________________________, уровень сознания__________________

Дыхание________________________________ ЧДД ________через респиратор ____

Респиратор ______________________________ ЧСС______________АД____________

Показатели ИВЛ___________________________________________________________

Тоны сердца ______________________________ сатурация кислорода _________%

Аускультативно __________________________________________________________

При передаче больного врачу ККБ, АРКЦ

Состояние ___________________________, уровень сознания _________________

Дыхание ________________________________ ЧДД ________ через респиратор __

Респиратор ______________________________ ЧСС ______________ АД _________

Показатели ИВЛ __________________________________________________________

Тоны сердца _____________________________ сатурация кислорода __________%

Аускультативно __________________________________________________________

Ф.И.О. врача медицинской организации ____________________________________

Ф.И.О. врача реаниматолога ОЭПКМП, АРКЦ _________________________________

Ф.И.О. врача принявшего больного ________________________________________

Заместитель

министра здравоохранения

Красноярского края                                             Д.В.Попов