Приложение N 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления государственной

услуги органами местного самоуправления по переданным

полномочиям по приему заявлений и документов лиц,

претендующих на получение удостоверения участника ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, министерством

социальной политики Красноярского края по оформлению и выдаче

удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы

на Чернобыльской АЭС

                    Руководителю ________________________________________

                      (наименование уполномоченного органа муниципального

                    _____________________________________________________

                    района или городского округа края в сфере социальной

                    _____________________________________________________

                                       защиты населения)

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                              (фамилия, инициалы имени и отчества)

                    _____________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

                    от __________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

                    _____________________________________________________

                    проживающего по адресу: _____________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    контактный телефон: _________________________________

                    _____________________________________________________

                    e-mail: _____________________________________________

                           Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

                                                  (наименование услуги)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого: приложения на _______________________________________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__" _________________ 201__ г.  ______________________

                                       (подпись заявителя)

     N _____________________

     рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

     -  - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                       Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата  ____________________  ФИО специалиста ________________________

подпись специалиста _____________________________________________________