Приложение N 2. Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления

органами местного самоуправления по переданным полномочиям

государственной услуги по предоставлению бесплатных путевок

на санаторно-курортное лечение состоящим на учете в органах

социальной защиты населения детям-сиротам и детям, оставшимся

без попечения родителей, детям из многодетных семей,

детям из районов Крайнего Севера и приравненных

к ним местностей, детям, находящимся в трудной жизненной

ситуации, в том числе детям-инвалидам, детям из малоимущих

семей, в возрасте от 3 до 18 лет, нуждающимся

в санаторно-курортном лечении

по заключению медицинских организаций

	Руководителю ________________________________________ (наименование уполномоченного органа муниципального ________________________________________ района или городского округа края в сфере социальной ________________________________________ защиты населения)
	(Ф.И.О.)
	от
		(Ф.И.О.)
	проживающего по адресу:
	контактный телефон:
	e-mail:

                              Заявление

       о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение

     Прошу    предоставить   бесплатную  путевку  на  санаторно-курортное

лечение в _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (КГАУ "СОЦ "Жарки", КГАУ "СОЦ "Тесь", РЦДПсОВ)

     кому _______________________________________________________________

       (указать фамилию, имя, отчество, год рождения ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

     Сопровождающим(ми)    лицом(ми)    ребенка    (детей)    до   7  лет

                   (ребенка-инвалида) является:

_________________________________________________________________________

     (указать  фамилию,  имя, отчество, паспортные данные сопровождающего

                              лица)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Уведомление  о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение

в соответствии с очередностью прошу направить (нужное отметить):

     по электронной почте: _____________________________________________;

     почтой на адрес: __________________________________________________;

     сообщить по телефону: _____________________________________________.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     "____"_________________ 201  __ г. ______________________

                                         (подпись заявителя)

     N _____________________

       рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина____________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата __________ФИО специалиста ___________________

     подпись специалиста____________