Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления органом

местного самоуправления Таймырского Долгано-Ненецкого

муниципального района по переданным полномочиям

государственной услуги по назначению в период обучения по очной

форме в профессиональных образовательных организациях и

образовательных организациях высшего образования ежемесячной

денежной выплаты детям-сиротам и детям, оставшимся

без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, а также обучающимся,

потерявшим в этот период обоих или единственного родителя

                              Руководителю управления (отдела) социальной

                               защиты населения администрации Таймырского

                                  Долгано-Ненецкого муниципального района

                                   от ___________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                  телефон _______________________________

                                 e-mail _________________________________

                                 Паспорт серия _______ N ________________

                                кем и когда выдан: ______________________

                                Заявление

            о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу  назначить  мне  предусмотренную  в  период  обучения по очной

форме    обучения   в  профессиональной  образовательной  организаций,  в

образовательной  организации  высшего  образования,  ежемесячную денежную

выплату  детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам

из  числа  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без попечения родителей, а

также  обучающимся,  потерявшим в период обучения обоих или единственного

родителя.

    Прошу направить уведомление о принятом решении - по электронной почте

или на бумажном носителе

     (нужное подчеркнуть)

     Прошу ежемесячную денежную выплату:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

     N

     открытый в _________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

____________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.  Обязуюсь  извещать управление социальной защиты населения о

наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

     Ф.И.О. заявителя подпись дата

     Принял документы

     Дата                   Подпись специалиста

--------------------------------------------------------------------=====

                              Линия отрыва

                               Расписка

                        о принятии документов

     Заявление и документы:

     принял (а) _________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)