Приложение N 1

Приложение N 1

к Приказу министерства социальной

политики Красноярского края

от 3 июня 2016 г. N 76-Н

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

органами социальной защиты населения

по переданным полномочиям государственной

услуги по назначению единовременного пособия

при рождении ребенка неработающим гражданам

                                           Руководителю _________________

                                                    (наименование органа

                                             социальной защиты населения)

                                           От ___________________________

                                                 (ФИО без сокращений)

                                 Статус лица, имеющего право на получение

                                     единовременного пособия при рождении

                                             ребенка (мать, отец, лицо их

                               заменяющее) ______________________________

                            Сведения о документе, удостоверяющем личность

                                (вид документа, удостоверяющего личность,

                             серия и номер документа, кем выдан документ,

                            дата его выдачи) ____________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                            Сведения о месте жительства, месте пребывания

                                (почтовый индекс, наименование региона,

                                района, города, иного населенного пункта,

                                   улицы, номера дома, корпуса, квартиры

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             (указывается на основании записи в паспорте

                                или документе, подтверждающем регистрацию

                              по месту жительства, месту пребывания (если

                               предъявляется не паспорт, а иной документ,

                                        удостоверяющий личность)

                                 Сведения о месте фактического проживания

                                  (почтовый индекс, наименование региона,

                            иного населенного пункта, улицы, номера дома,

                              корпуса, квартиры) ________________________

                              ___________________________________________

                              Контактный телефон: _______________________

                             Заявление

        о назначении единовременного пособия при рождении

                  ребенка неработающим гражданам

     Прошу назначить мне единовременное пособие при рождении ребенка.

     Единовременное пособие при рождении ребенка прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

     (наименование    кредитной    организации,  в  которую  должно  быть

                     перечислено пособие, банковский

     идентификационный        код    (БИК),    идентификационный    номер

                         налогоплательщика (ИНН),

     и  код  причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке

      на учет      в налоговом органе по месту нахождения организации)

     2.    Выплатить    через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

____________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _________ листах.

     Согласен   на обработку  персональных  данных в объеме, необходимом

для предоставления государственной услуги.

     Достоверность      и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.  Мне    известно,    что    в    соответствии  с действующим

законодательством  сумма  пособия,     излишне   выплаченная  получателю

вследствие    представления    им  документов    с    заведомо  неверными

сведениями,  сокрытия данных, влияющих на право   получения  пособия  или

 на    исчисление    его    размера,  возмещаются получателем, а в случае

спора - взыскиваются в судебном порядке.

     Ф.И.О. заявителя                подпись                дата

_________________________________________________________________________

     Принял документы

     Дата           Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              Линия отрыва

                               Расписка

                         о принятии документов

     Заявление и документы:

     принял (а) _________________________________________________________

     (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)