Приложение N 2. Заявление о назначении доплаты к ежемесячному пособию на ребенка одиноким матерям

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления органом местного

самоуправления Эвенкийского

муниципального района Красноярского

края по переданным полномочиям

государственной услуги

по назначению доплаты к ежемесячному

пособию на ребенка одиноким матерям,

проживающим на территории Эвенкийского

муниципального района Красноярского края

                                  Руководителю управления

                                  социальной защиты населения

                                  администрации Эвенкийского

                                  муниципального района

                                  от ____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                  телефон _______________________________

                                  e-mail ________________________________

                                  Паспорт серия ________ N ______________

                                  кем и когда выдан: ____________________

                                Заявление

                 о назначении доплаты к ежемесячному пособию

                         на ребенка одиноким матерям

     Прошу  назначить  мне  как  одинокой  матери  доплату к ежемесячному

пособию на ребенка.

     Прошу направить уведомление о принятом решении:

     по электронной почте или на бумажном носителе.

     (нужное подчеркнуть)

     Доплату к ежемесячному пособию одиноким матерям прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                            (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение Федеральной почтовой связи N _________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Обязуюсь  извещать уполномоченный орган о наступлении обстоятельств,

влекущих    прекращение    доплаты,   не  позднее  месяца  с  момента  их

возникновения.

     Извещена  об  обязанности  до  1  февраля  текущего  года  проходить

перерегистрацию  в органе социальной защиты населения путем представления

документов, подтверждающих право на получение доплаты.

     Ф.И.О. заявителя          подпись                   дата

   ____________________ ______________________ __________________________

     Принял документы

     Дата

     Подпись специалиста

      ----------------------------------------------------------

                                Линия отрыва

                         Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

     принял (а) _________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)