Приложение Ж. Образец заявления о принятии на учет

Приложение Ж

к Административному регламенту

Порядковый N регистрации  0  0 0  0   1

Главе администрации ЗАТО г.Железногорск

С.Е.Пешкову

(ФИО)

Ф. Ивановой

И. Ирины

О. Петровны

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):

г.Железногорск, ул.Ленина, д.91, кв.19

Адрес проживания:

________________________________________

заявление

Прошу поставить на учет, для определения в дошкольное образовательное учреждение (далее - ДОУ), моего ребенка

Фамилия

И

В

А

Н

О

В

А

печатными буквами

Имя

А

Н

Н

А

печатными буквами

Отчество

О

Л

Е

Г

О

В

Н

А

печатными

Дата рождения

0

1

0

1

2

0

1

6

г.

Сведения о родителях (законных представителях)

	Мать	Отец	Представитель
Фамилия:	Иванова	Иванов
Имя:	Ирина	Олег
Отчество:	Петровна	Иванович
Домашн. тел.:	750000	750000
Сотовый тел.:	913 500 00 00	902 003 00 00
e-mail:	ira1990@mail.ru	ioi1985@mail.ru
Основание для представления	Свидетельство о рождении РФ (другое) __________ Серия III-БА N  121212

ДОУ для зачисления ребенка, закрепленные за конкретной территорией ЗАТО Железногорск

1 ДОУ N

0

9

2 ДОУ N

1

3

3 ДОУ N

2

4

4 ДОУ N

3

0

5 ДОУ N

5

9

Желаемый год зачисления в ДОУ:

0

1

.

0

9

.

2

0

1

8

г.

Согласен (-на) на включение в единую базу данных граждан, нуждающихся в устройстве детей в ДОУ, и обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (изменение), использование).

Срок действия данного согласия: до непосредственного предоставления Услуги.

Документ, удостоверяющий личность: Серия 04 00 N  005006 Дата выдачи 01.01.2014

Кем выдан ОУВД Красноярского края по гор. Железногорску

" 15 " января 2016 г. ____________ (И.П.Иванова)

подпись расшифровка подписи родителя

(законного представителя)

Дата регистрации

" 15 " января 2016 г. ____________ (В.В.Егорова)

подпись расшифровка подписи специалиста

специали