Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) краевого материнского (семейного) капитала

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

органами местного самоуправления по переданным

полномочиям государственной услуги по рассмотрению

заявления о распоряжении средствами (частью средств

краевого материнского (семейного) капитала

на получение денежных выплат

                                    Руководителю управления

                                    (отдела) социальной защиты

                                    населения администрации

                                    _____________________________________

                                    района (города)

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                    телефон _____________________________

                             Заявление

            о распоряжении средствами (частью средств) краевого

                      материнского (семейного) капитала

     ____________________________________________________________________

     (фамилия  (в  скобках  фамилия,  которая  была  при  рождении), имя,

      отчество)

     1. Статус Мать

     ____________________________________________________________________

     (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     2. Дата рождения

     ____________________________________________________________________

     (число, месяц, год рождения)

     3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

     ____________________________________________________________________

     4. Серия и номер сертификата

     ____________________________________________________________________

     5.    Сертификат    выдан  Управление  социальной  защиты  населения

     ___________________________________________________________________

     администрации города (района)

     ____________________________________________________________________

     (кем и когда выдан)

     6. Документ, удостоверяющий личность

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     7. Адрес места жительства

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства)

     8.   Дата  рождения  (усыновления)  ребенка,  в  связи  с  рождением

     которого возникло право на дополнительные меры поддержки

     ____________________________________________________________________

     (число, месяц, год)

     9. Сведения о представителе ________________________________________

     ____________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                     (почтовый адрес места жительства)

     10. Документ, удостоверяющий личность представителя

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

           (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

          (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     12.  Прошу  направить средства (часть средств) краевого материнского

     (семейного) капитала на:

     а) улучшение жилищных условий ______________________________________

                                       (указать вид расходов)

     ____________________________________________________________________

     в размере _________________________________________________________;

               (сумма прописью)

     в  соответствии  с реквизитами, указанными в приложении к настоящему

     заявлению;

     б) приобретение  технических  средств  реабилитации  для  ребенка

     (детей), наименование технических средств реабилитации

     ____________________________________________________________________

     в размере _________________________________________________________;

               (сумма прописью)

     в) предоставление денежной выплаты (не более 12,0 тыс.руб. в год)

     в размере _________________________________________________________;

               (сумма прописью)

     г) ремонт печного отопления и (или) электропроводки

     в размере _________________________________________________________;

               (сумма прописью)

     д) получение образования ___________________________________________

     в размере _________________________________________________________;

               (сумма прописью)

     е) приобретение  транспортного   средства __________________________

     в размере _________________________________________________________;

               (сумма прописью)

     е) ремонт печного отопления и электропроводки ______________________

     в размере _________________________________________________________;

               (сумма прописью)

     Средствами краевого материнского (семейного) капитала ранее

     ___________________________________________________________________.

     (указать - не распоряжалась (ся), распоряжалась (ся)

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     родительских прав в отношении ребенка (детей)

     ___________________________________________________________________;

     (указать - не лишалась (ся), лишалась (ся)

     умышленных    преступлений,    относящихся  к  преступлениям  против

личности в отношении своего ребенка (детей)

     ___________________________________________________________________;

     (указать - не совершала (не совершал),  совершала (совершал)

     решение  об  отмене  усыновления  ребенка,  в  связи  с усыновлением

которого возникло право на дополнительные меры поддержки ________________

________________________________________________________________________;

     (указать - не принималось (принималось)

     решение  об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в

связи   с  рождением  которого  возникло  право  на  дополнительные  меры

поддержки

     ___________________________________________________________________;

     (указать - не принималось (принималось)

     решение  об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло

право на  дополнительные  меры  поддержки

     ___________________________________________________________________.

     (указать - не принималось (принималось)

     С    Правилами    направления    средств  (части  средств)  краевого

материнского    (семейного)    капитала,    утвержденными  Постановлением

Правительства Красноярского края от 28 июня 2011 г. N 384-п

     ___________________________________________________________________.

     (вписать "ознакомлен", подпись заявителя)

     Уведомление о принятии решения о направлении средств (части средств)

     краевого  материнского  (семейного)  капитала  прошу направить в мой

адрес:

     на бумажном носителе или по электронной почте  (ненужное вычеркнуть)

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     ______________ _______________________

     (дата)           (подпись заявителя)

     Данные, указанные в заявлении,

     соответствуют представленным

     документам      ______________________

                     (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы

     __________________________________

     (регистрационный номер заявления)

     Принял

     _______________________ ________________________________

     (дата приема заявления)      (подпись специалиста)

     телефон исполнителя ____________________________________

     Приложение к заявлению о распоряжении

     средствами (частью средств) краевого

     материнского (семейного) капитала

     Реквизиты получателя средств _______________________________________

                                  (наименование организации либо Ф.И.О.

                                   физического лица)

     ____________________________________________________________________

     Почтовый адрес _____________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Банк получателя ____________________________________________________

     Р/счет _____________________________________________________________

     К/счет _____________________________________________________________