Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежегодного пособия на ребенка школьного возраста

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления

органами местного самоуправления по переданным

полномочиям государственной услуги по назначению

ежегодного пособия на ребенка школьного возраста

                                    Руководителю управления

                                    (отдела) социальной

                                    защиты населения администрации

                                    _____________________ района (города)

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                    телефон _____________________________

                                    e-mail:

                                Заявление

                     о предоставлении ежегодного пособия

                       на ребенка школьного возраста

                         (далее - ежегодное пособие)

     Прошу назначить мне ежегодное пособие.

     Ежегодное пособие прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

     открытый в ___________

     (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N__________.

     3. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги

     С  проверкой  органа социальной населения подлинности представленных

мною  документов,  полноты  и  достоверности содержащихся в них сведений,

согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__" _____________ 201__ г.             ______________________

                                               (подпись заявителя)

     N _________________________

     (рег. номер заявления)

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -------

                              Линия отрыва

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

     Документы в количестве ____________ штук принял:

     Дата ________  ФИО специалиста _________ Подпись специалиста________