Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2

к Административному регламенту

по приему заявлений и выдача документов

о согласовании переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения

Образец
заполнения заявления

В администрацию Синеборского сельсовета

_______________________________________

(наименование органа

муниципального образования)

---------------------------

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______Иванова Иван Ивановича______________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

___ проживающего по адресу: п.Синеборск, ул. Крестьянская, 127 кв.1 ______________

помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

контакт тел. 0-00-00__________________________________________________________

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

____________________________________________________________________ _______

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

____________________________________________________________________ _______

их интересы)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: __Красноярский край,Шушенский район п.Синеборск ул.Крестьянская д.127 кв.1-

(указывается полный адрес:

____________________________________________________________________ ____________________________________

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

____________________________________________________________________ ____________

Собственник(и) жилого помещения: ______Иванов Иван Иванович_______________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Прошу разрешить

_____________перепланировку_________________________________________ ____________

(переустройство, перепланировку, переустройство

и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______право собственности______________

(права собственности,

____________________________________________________________________ ___________,

договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ:

с "_20_" ___августа___ 2011 г. по "_20_" ____ноября 2011 г.

Режим производства ремонтно-строительных работ:

с __8-00___ до __19-00____ часов в ___рабочие____ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" _____________ г. N ______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5
1	Иванов Сергей Иванович	Паспорт: 02.02.715073
		От 18.01.2001 г

-------------------

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) Свидетельство о государственной регистрации_(нотариально заверенная копия), договор купли-продажи жилого помещения.___________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

__________________________________________________________ на ____ листах;

подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на __4-х__ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на __3-х__ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ___-____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______ листах (при необходимости);

6) иные документы:

_____________Акт согласования __________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Подписи лиц, подавших заявление*:

"__10_" ___августа__ 2011_ г. ____________________ _________Иванов И.И____

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи

заявителя)

"___" ____________ 20___ г. ____________________ _________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи

заявителя)

"___" ____________ 20___ г. ____________________ _________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи

заявителя)

"___" ____________ 20___ г. ____________________ _________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи

заявителя)

-------------------

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

Документы представлены на приеме "______" ______________________ 200____ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________________________