Приложение N 2. Заявление о выплате ежемесячной материальной помощи в связи с наличием заболевания: сахарный диабет / онкологическое заболевание

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления

органами местного самоуправления Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального района по переданным

полномочиям государственной услуги по назначению

ежемесячной материальной помощи неработающим пенсионерам,

страдающим сахарным диабетом, онкологическим заболеванием

                                 Руководителю управления

                                 социальной защиты населения

                                 администрации Таймырского

                                 Долгано-Ненецкого муниципального района

                                 ________________________________________

                                 (фамилия, инициалы имени и отчества)

                                 от _____________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 контактный телефон: ____________________

                                 e-mail: ________________________________

                                Заявление

                    о выплате ежемесячной материальной помощи

                          в связи с наличием заболевания:

                   сахарный диабет / онкологическое заболевание

     Прошу  Вас  предоставить мне ежемесячную материальную помощь в связи

с наличием заболевания:

(нужное отметить)

	сахарный диабет;
	онкологическое заболевание;

     Ежемесячную материальную помощь прошу  (нужное отметить):

1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

             (наименование и реквизиты кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ______________.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

- по электронной почте;

- на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной    услуги,    обязуюсь   своевременно  сообщить  в  орган

социальной защиты населения.

     Предупрежден(а),  что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие      представления  документов  с  заведомо  неполными и (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих    утрату  права на получение

государственной  услуги,  подлежат возмещению добровольно  или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     .

"__"  _________________  201___г.                ________________________

                                                   (подпись заявителя)

N _____________________

  рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы  в количестве ________ штук  принял:

Дата __________ ФИО специалиста _____________ подпись специалиста________