Приложение 1

Приложение 1

к Постановлению Администрации

г.Минусинска Красноярского края

от 30 июня 2016 г. N АГ-1059-П

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

муниципальным бюджетным учреждением

дополнительного образования "Специализированная

детско-юношеская спортивная школа олимпийского

резерва города Минусинска имени В.П.Щедрухина"

муниципальной услуги "Реализация дополнительных

общеразвивающих программ физкультурно-спортивной

направленности", "Реализация дополнительных

предпрофессиональных программ в области

физической культуры и спорта", "Спортивная подготовка

по олимпийским видам спорта", "Спортивная подготовка

по неолимпийским видам спорта"

                        Директору МБУ ДО "СДЮСШОР им. В.П.Щедрухина"

                        ________________________________________________

                        от______________________________________________

                        ________________________________________________

                       (ФИО полностью поступающего или

                        родителя (законного представителя)

                               Заявление

     Прошу  принять  моего   ребенка  (меня)  в  МБУ  ДО  "СДЮСШОР  им.

 В.П.Щедрухина" для занятий на отделение ________________________________

_________________________________________________________________________

  (бокс,  волейбол,  дзюдо, спортивное ориентирование, футбол, тяжелая

       атлетика, теннис)

По программам ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (общеразвивающие,  предпрофессиональные,  спортивной  подготовки  по

виду спорта)

                    ДАННЫЕ ПОСТУПАЮЩЕГО В ДЮСШ

Фамилия ____________________ Имя ________________ Отчество_______________

Число, месяц и год рождения______________________________________________

N школы _________________________________________________________________

класс____________________________________________________________________

Индекс, домашний адрес___________________________________________________

Телефон__________________________________________________________________

Паспортные  данные (свидетельство о рождении (серия, номер, кем и когда

выдан документ)__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К  заявлению  прилагается копия свидетельства о рождении (паспорта),

медицинского полиса, медицинская справка, фото

                          ДАННЫЕ О РОДИТЕЛЯХ

Мать:

ФИО _____________________________________________________________________

место работы_____________________________________________________________

должность _______________________________________________________________

телефон__________________________________________________________________

Отец:

ФИО _____________________________________________________________________

место работы_____________________________________________________________

должность _______________________________________________________________

телефон__________________________________________________________________

     С  Уставом  учреждения,  лицензией  на право ведения образовательной

деятельности,    основными   образовательными  программами,  нормативными

актами ознакомлен (а) и согласен (а)__________________.

     На    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),  использование,  распространение  (передачу),

обезличивание,  блокировку  и  уничтожение  персональных данных родителей

(ФИО,  место  работы,  должность, домашний адрес, телефон) и персональных

данных  ребенка (ФИО, год, месяц, дата и место рождения, адрес проживания

(регистрации),    серия,    номер  основного  документа,  удостоверяющего

личность,    пол,   статус  семьи,  форма  обучения,  посещение  занятий,

информация о портфолио обучающегося) согласен(а) _______________________

     На  прохождение  процедуры индивидуального отбора (тестирования) при

поступлении согласен(а)______________________

"____"______________201__ г.  _______________   _________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)