Приложение N 2. Согласие субъекта персональных данных на обработку в Отделе по обеспечению деятельности Совета депутатов ЗАТО г.Железногорск, на использование изображения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Положению о Доске Почета ЗАТО Железногорск

                                      В Отдел по обеспечению деятельности

                                     Совета депутатов ЗАТО г.Железногорск

                                       Красноярский край, г.Железногорск,

                                                  ул. 22 Партсъезда, д.21

                               Согласие

     субъекта персональных данных на обработку в Отделе по обеспечению

            деятельности Совета депутатов ЗАТО г.Железногорск,

                     на использование изображения

Я, _____________________________________________________________________,

                           проживающий (ая) по адресу:

     (Фамилия, Имя, Отчество) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

            (область, край, город, улица, дом, кв.)

_________________________________________________________________________

     (паспорт  (другой  документ, удостоверяющий личность) N, когда и кем

выдан) __________________________________________________________________

     с    целью    занесения    на    Доску   Почета  ЗАТО  Железногорск,

даю согласие оператору на:

       запись;           передача;                   использование;

       извлечение;       обезличивание;                блокирование;

       удаление;         уничтожение;                   накопление;

       сбор;             систематизацию;                  хранение;

      уничтожение (обновление, изменение) следующих персональных данных:

_________________________________________________________________________

     Список ПДн _________________________________________________________

     в соответствии с 152-ФЗ "О персональных данных";

     При этом соглашаюсь исключительно на:

      автоматизированную

      не автоматизированную

     обработку моих персональных данных.

     Источник получения персональных данных: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата начала обработки персональных данных: _________________________

     Срок    или   условия  прекращения  обработки  персональных  данных:

бессрочно.

     Данное    Согласие    действует    до   достижения  целей  обработки

персональных    данных,    установленных   действующим  законодательством

Российской Федерации.

     Настоящее    разрешение  может  быть  отозвано  в  любой  момент  на

основании моего заявления.

     В  соответствии  со ст.152.1 Гражданского Кодекса РФ даю согласие на

использование  моего  изображения  в  связи  с занесением на Доску Почета

ЗАТО Железногорск.

     _____________ /____________________________/

        подпись          расшифровка ФИО

     "____" ____________ 20___ г.