Приложение N 4. Заявление о предоставлении места для захоронения невостребованных, в том числе неопознанных умерших

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Административному регламенту

                             Заявление

            о предоставлении места для захоронения

     невостребованных, в том числе неопознанных умерших

Захоронение зарегистрировано в книге регистраций захоронений ___________ за N _______

Главе города Минусинска _____________________________ (от кого, Ф.И.О. полностью; данные юр лица; индивидуального предпринимателя) _____________________________ проживающего по адресу юр. адрес: _____________________________ _____________________________ тел.дом.(раб)__________________, действующие на основании _____________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить одиночное место для захоронения _________________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. умершего, дата рождения)

     умершего  "____"  __________________ 201 _______, ранее проживавшего

по адресу _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     на    муниципальном   кладбище  _______________________,  в  секторе

______,  ряд  ____,  номер  места  захоронения _____, могила номер _____,

площадью ____ кв.м (____ м. х ____ м.).

     Изготовление могилы будет осуществлять _____________________________

     Ответственным за изготовление могилы является: _____________________

_________________________________________________________________________

     После  окончания работ по изготовлению могилы и захоронению умершего

обязуемся произвести необходимые восстановительные работы.

     Правильность  сведений  указанных  в  настоящем  заявлении полностью

подтверждаю.

     Приложения: нужное отметить

     1.    документ,  удостоверяющего  права  (полномочия)  представителя

физического    или   юридического  лица,  если  с  заявлением  обращается

представитель заявителя (копию и подлинник для обозрения);

     2.  свидетельство  о смерти, либо медицинское свидетельство о смерти

(копию и подлинник для обозрения).

     Удостоверение о захоронении от __________ N _______ получил(а).

     ____________ Дата

     ________________ Подпись