Приложение N 1. Заявление о присвоении категории малоимущей семьи

Информация об изменениях:

Приложение 1 дополнено Приложением 1 с 30 ноября 2017 г. - Постановление администрации г.Ачинска Красноярского края от 23 ноября 2017 г. N 376-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления компенсации

законным представителям детей

школьного возраста из малоимущих

семей, в случаях их перевозки по

муниципальным маршрутам регулярных

перевозок на территории города Ачинска

                                Руководителю управления социальной защиты

                                   населения администрации города Ачинска

                                 от _____________________________________

                                  _______________________________________

                                проживающего (ей) по адресу: ____________

                              м-он (ул.) ________________ дом ___ кв. ___

                                паспорт: серия _______ N ________________

                                кем и когда выдан: ______________________

                                   ______________________________________

                                дата рождения: _________ N тел. _________

                                Заявление

Прошу присвоить моей семье категорию малоимущей семьи.

Моя семья состоит из _______ человек, из них работающих _______ человек.

     Предупрежден(а)  ___________  об  ответственности  за предоставление

недостоверной информации или недействительных документов.

Прилагаю документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

Дата ___________________ Подпись _____________________________

Документы принял:

Дата _____ Ф.И.О. специалиста ___________ подпись специалиста ________