Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия семьям, имеющим детей, в которых родители (лица их заменяющие) - инвалиды

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления органами местного

самоуправления по переданным

полномочиям государственной услуги

по назначению ежемесячного пособия семьям,

имеющим детей, в которых родители

(лица их заменяющие) - инвалиды

                    Руководителю ________________________________________

                      (наименование уполномоченного органа муниципального

                    _____________________________________________________

                    района или городского округа края в сфере социальной

                    _____________________________________________________

                    защиты населения)

                    _____________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

                    от __________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

                    проживающего по адресу: _____________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    контактный телефон: _________________________________

                    e-mail: _____________________________________________

                                Заявление

           о назначении ежемесячного пособия семьям, имеющим детей,

             в которых родители (лица их заменяющие) - инвалиды

     Прошу  предоставить мне ежемесячное пособие семьям, имеющим детей, в

которых родители (лица их заменяющие) - инвалиды

     Ежемесячное пособие прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

                    (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через    отделение   федеральной  почтовой  связи

N ______________________________________________________________________.

     3 Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "___"  _________________  201__  г.           ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     N _____________________

     рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- -

                   Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата    __________________    ФИО  специалиста  ___________  подпись

специалиста __________