Приложение

Приложение

к Приказу министерства социальной политики

Красноярского края

от 20 сентября 2016 г. N 134-Н

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления органами

местного самоуправления по переданным полномочиям

государственной услуги по назначению ежемесячной денежной

компенсации на приобретение продовольственных товаров

гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                    Руководителю органа социальной защиты

                                  населения администрации района / города

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                        (указать почтовый индекс и адрес

                                        регистрации по месту жительства)

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон __________________

                                    E-mail:______________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

                                                (наименование услуги)

     Денежную выплату прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N __

     3.  уведомление  о принятом решении направить почтовым отправлением,

на адрес электронной почты: _____________________________________________

                               (указать способ отправки уведомления)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на _____ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__" _______ 201_ г.    ______________________________

                                 (подпись заявителя)

     N ____________________________

           рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве ______ штук принял:

     Дата _______ ФИО специалиста __________ подпись специалиста ________