Приложение N 1. Разрешение на проведение земляных работ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту Администрации

города Дудинки по предоставлению муниципальной услуги

"О выдаче разрешения на проведение земляных работ"

              Разрешение на проведение земляных работ

             от ____________________________ г. N _- 20

     Настоящее разрешение на проведение земляных работ выдано: __________

_________________________________________________________________________

     (наименование    организации,  должность,  ОГРН,  юридический  адрес

               организации, Ф.И.О. заявителя, N телефона)

     Вид работ  _________________________________________________________

                      (указать характер произведенных земляных работ

     по адресу (местоположение): ________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать адрес или адресные ориентиры, N кадастрового квартала)

     Начало работ: с "___ "  20__ г.

     Окончание работ: до "___ "  20__ г.

     Срок    восстановления    нарушенного    благоустройства    в  месте

производства земляных работ: до "___ "  20__ г.

     Порядок и условия проведения земляных работ:  ______________________

_________________________________________________________________________

     Способ производства земляных работ: ________________________________

     Ответственное    лицо   за  проведение  работ

    __________________   ________________________________________________

       (подпись)                        (Ф. И. О. заявителя)

     Руководитель Администрации

     города  Дудинки

     __________________   _______________________________________________

        (подпись)                        (расшифровка подписи)

     М.П. / "__" ___________ 20__ г.

     Разрешение  продлено  до

     "__"  __________________  20_ г. в связи с _________________________

                                                   (причина продления)

     Руководитель Администрации

     города  Дудинки

     __________________   _______________________________________________

         (подпись)                        (расшифровка подписи)

     М.П. / "__" ___________ 20__ г.