Приложение N 2. Заявление о предоставлении компенсации затрат на организацию обучения ребенка-инвалида

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления органами местного самоуправления

по переданным полномочиям государственной услуги

по назначению родителям (законным представителям)

детей-инвалидов, которые по состоянию здоровья

не могут посещать образовательные организации,

осуществляющие образовательную деятельность,

компенсации затрат на организацию обучения

детей-инвалидов по основным общеобразовательным

программам на дому или в форме семейного образования

                      Руководителю органа социальной защиты населения

                      _______________________________________________

                      от ___________________________________________,

                                   (Ф.И.О. заявителя)

                      ______________________________________________

                                   (адрес проживания)

                      Телефон _______________________________________

                      e-mail: _______________________________________

                              Заявление

                  о предоставлении компенсации затрат

                на организацию обучения ребенка-инвалида

     Прошу    назначить    компенсацию  затрат  на  организацию  обучения

ребенка-инвалида ________________________________________________________

                      (Ф.И.О. ребенка-инвалида)

на дому специалистами образовательной организации, частной   организации,

индивидуальным    предпринимателем,    в  форме   семейного   образования

(нужное подчеркнуть).

     Компенсацию прошу:

     1. Перечислить на счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в

_________________________________________________________________________

             (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи

N ________________.

Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

по электронной почте;

на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
2	Копия свидетельства о рождении ребенка-инвалида;
3	Справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
4	Копия распорядительного акта, подтверждающего организацию обучения на дому по основным общеобразовательным программам в образовательной организации (по собственной инициативе) (______________________________________________________________________) . наименование организации, юридический адрес
5	Копию договора, подтверждающего организацию обучения на дому по основным общеобразовательным программам, выданную частной образовательной организацией, частной организацией, осуществляющей обучение, индивидуальным предпринимателем, осуществляющим образовательную деятельность (нужное подчеркнуть) ____________________________________________________________ наименование частной организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, юридический адрес
6	выписка из домовой книги и (или) финансового лицевого счета одного из родителей и законных представителей детей-инвалидов, проживающих совместно с детьми-инвалидами

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С    проверкой   органом  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною  документов,  полноты и достоверности содержащихся в

них сведений согласен(на).

     Обязуюсь    сообщать    органу    социальной   защиты  населения  об

обстоятельствах,   влекущих  прекращение  предоставления  компенсации,  в

течение 10 дней с момента их возникновения.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Ф.И.О. заявителя         подпись        дата

_________________________________________________________________________

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата _________ ФИО  специалиста __________ подпись специалиста __________